Diario del Derecho. Edición de 10/12/2018
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  • EDICIÓN DE 22/11/2018
 
 

El impago de una parte de la prima anual fraccionada no excluye la cobertura de un siniestro que se produce durante la vigencia del contrato de seguro concertado

22/11/2018
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Se revoca la sentencia que desestimó la reclamación de indemnización que correspondía al demandante por la invalidez permanente que le había sido declarada y a la que tenía derecho de acuerdo con la póliza de seguro concertada.

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En este caso, siendo la prima a pagar anual, se fraccionó su pago, y sancionar por impago de una parte de la prima a la misma situación del impago de su totalidad, suspendiendo la cobertura íntegra de la anualidad, olvidaría el principio de indivisibilidad de la prima y la cobertura, colocando a la aseguradora en una situación ventajosa en detrimento del asegurado con ruptura radical del equilibrio contractual. Por otro lado, si bien es cierto que fue el propio asegurado quien comunicó a la aseguradora la imposibilidad de continuar con el pago de los recibos, lo hizo cuando restaban escasos meses para transcurrir la anualidad íntegra y había pagado tres de los cuatro recibos trimestrales de la anualidad. Sería contrario al principio de equidad que la aseguradora rechazase el siniestro y en cambio quedasen en su poder las tres cuartas partes de la prima pagada por la anualidad sin contraprestación alguna. Se concluye que el impago del último recibo trimestral de la anualidad podía determinar la resolución del contrato a instancias de la aseguradora -no con efectos retroactivos sino “ex tunc”-, pero no excluir la cobertura de un siniestro que se produce durante la vigencia del contrato.

Órgano: Audiencia Provincial

Sede: Valencia

Sección: 7

Fecha: 08/05/2018

Nº de Recurso: 783/2017

Nº de Resolución: 200/2018

Procedimiento: Recurso de apelación

Ponente: MARIA FILOMENA IBAÑEZ SOLAZ

Tipo de Resolución: Sentencia

Audiencia Provincial Civil de Valencia

Sentencia

En la Ciudad de Valencia, a ochode mayo de dos mil dieciocho.

Vistos, ante la Sección Séptima de la Ilma. Audiencia Provincial de Valencia en grado de apelación, los autos de Juicio Ordinario - 000685/2015, seguidos ante el JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA E INSTRUCCIÓN N.º 3 DE MONCADA, entre partes; de una como demandante - apelante/s Everardo, dirigido por el/la letrado/a D/D.ª. ALBERTO LÓPEZ SUCH y representado por el/la Procurador/a D/D.ª M.ª CARMEN NAVARRO BALAGUER, y de otra como demandada - apelado/s MAPFRE VIDA SA, dirigido por el/la letrado/a D/D.ª. JUAN A. GÓMEZ SUBIELA y representado por el/la Procurador/a D/D.ª BEGOÑA CAMPS SAEZ.

Es Ponente el/la Ilmo/a. Sr./Sra. Magistrado/a D/D.ª. MARIA IBAÑEZ SOLAZ.

ANTECEDENTES DE HECHO:

PRIMERO.- En dichos autos, por el Ilmo. Sr. Juez del JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA E INSTRUCCIÓN N.º 3 DE MONCADA, con fecha 5 de junio de 2017, se dictó la sentencia cuya parte dispositiva es como sigue:

"FALLO: Debo desestimar íntegramente la demanda presentada por el Procurador Sra. Navarro Balaguer, en nombre y representación de Everardo, contra MAPFRE VIDA S.A. SEGUROS Y REASEGU ROS SOBRE LA VIDA HUMANA, condenando en costas a la parte actora." SEGUNDO.- Contra dicha sentencia, por la representación de la parte demandante se interpuso recurso de apelación, y previo emplazamiento de las partes se remitieron los autos a esta Audiencia, en donde comparecieron las partes personadas. Se ha tramitado el recurso, acordándose el día 11 de abril de 2018 para Votación y Fallo, en que ha tenido lugar.

TERCERO.- En la tramitación del recurso se han observado las prescripciones y formalidades legales en materia de procedimiento.

FUNDAMENTOS DE DERECHO:

PRIMERO.- El demandante Everardo formuló demanda contra MAPFRE VIDA SA en reclamación de 19.680,65 euros como importe de la indemnización que le correspondía por la invalidez permanente que le había sido declarada y a la que tenía derecho de acuerdo con la póliza de seguro que tenía concertada. La demandada se opuso alegando la falta de cobertura en el momento de la declaración de invalidez. La sentencia acoge la postura de la demandada y desestima la demanda. Se recurre por el demandante que alega en esencia la errónea interpretación de la prueba en ordena la eficacia y vigencia del seguro. A ello se opone la aseguradora que defiende la tesis de la sentencia.

SEGUNDO.- En el presente caso son hechos acreditados:

1.º.- La suscripción por parte del demandante con la demandada en fecha 30-4-1995 de un contrato de seguro de vida modalidad "Plan sistema de jubilación 5%" con duración de 24 anualidades n.º NUM000 con vencimiento en fecha 30-5-2019. Se pactó una prima anual con forma de pago trimestral. Se incluían tres seguros complementarios, de muerte por accidente, de invalidez absoluta y permanente y de anticipo del capital de fallecimiento.

2.º.- El asegurado vino satisfaciendo los correspondientes recibos trimestrales que le giraban. En concreto y por lo que nos afecta abonó los siguientes:

a) periodo de cobertura 30-5-12 a 30-8-12, fecha cargo 8-6-12 b) periodo de cobertura 30-8-12 a 30-11-12, fecha de cargo 13-9-2012 c) periodo de cobertura 30-11-12 a 29-2-13, no consta la fecha de cargo 3.º.- Con fecha 11-2-2013 el asegurado remitió a la aseguradora una comunicación manual en la que decía:

" El motivo de mi carta, es que debido a las circunstancias económicas, me veo en la necesidad de paralizar, las dos cuotas trimestrales de los planes sistema de jubilación. Según hablado con la sra. Virginia por tanto en el momento que se me regularice mi situación podría ponerme al día de los pagos correspondientes. Sin más me despido con un saludo". Esta comunicación tuvo entrada en las oficinas de la demandada en fecha 14-2-2013.

4.º.- Mapfre emitió en fecha 28-2-2013 un suplemento de póliza al asegurado con efecto 30-5-2012 con el siguientetexto:

" Reducción Capital y cese pago primas. Por el presente suplemento, se hace constar que, de acuerdo con cuanto se indica en el apartado valores garantizados de las condiciones generales de la póliza, esta queda en situación de reducida siendo el capital asegurado, desde la fecha de efecto arriba indicada del siguiente importe:- Capital Final Garantizado, al vencimiento del contrato, en caso de vida del asegurado:15.858,72 Euros.-El Capital inicial en caso de fallecimiento del asegurado anterior al vencimiento del contrato:11.473,86 Euros este capital se revalorizaran un 5,00% por cada anualidad completa transcurrida, desde la fecha de efecto de la reducción hasta el momento del fallecimiento. Dada la nueva situación de la póliza cesa por parte del tomador del seguro, la obligación al pago de primas sucesivas, continuando afecta a la clausula de revalorización por la inversión de las provisiones matemáticas en base al sistema establecido en la póliza. A partir del efecto de la reducción quedan anulados, si los hubiere, los seguros complementarios contratos. No varían las restantes condiciones de la póliza. Emitido en Madrid, a 28 de febrero de 2013." 5.º.- Por sentencia de fecha 19-9-2014 dictada por el Juzgado de lo Social n.º 13 de Valencia se reconoció al asegurado la situación de invalidez permanente en grado de incapacidad permanente absoluta, con origen en enfermedad común, condenando a la Entidad Gestora a abonar al mismo una pensión vitalicia de 1.801,56 euros, más los incrementos legales correspondientes, con efectos económicos desde el día 12-7-2012 descontando los periodos en que el actor había prestado servicios y de incapacidad temporal. Como hechos probados se consignaban:

" 1.º.El demandante Everardo, nacido el día NUM001 -1965, con DNI n.º NUM002 se encuentra afiliado a la Seguridad Social en el Régimen General con el n.º NUM003, tiene como profesión habitual la de dependiente de tienda de muebles.2.º.-El actor en fecha 02-04-2012 inició un proceso de IT por contingencias comunes con el diagnóstico de "siringomielia y siringobulbia",siendo dado de alta el día 11/07/2012 con propuesta de incapacidad.3.º.-Tramitado por la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social de Valencia expediente administrativo para la calificación de la incapacidad permanente, en fecha 18-07-2012 se realiza informe de valoración médica, y el 26-07-2012, el equipo de valoración de incapacidades propone la no calificación del trabajador como incapacitado permanente, apreciando el siguiente cuadro clínico:estenosis de canal lumbar, enfermedad de Chiari, prostatitis crónica, proctitis inespecifica e hipertensión arterial, con las limitaciones orgánicas y funcionales siguientes:episodios de cervicalgia mareos y lumbalgia a la sobrecarga mantenida. 4.º.-Se dictó resolución por la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social de fecha de salida 312-07-2012, en el sentido de denegar la prestación de incapacidad permanente por no alcanzar, las lesiones que padece, un grado suficiente de disminución de su capacidad laboral, para ser constitutivas de una incapacidad permanente".Contra la misma interpuso la parte actora reclamación previa que fue desestimada por resolución de 10-10-2012.5.º.-En fecha 31/07/2012 se emitió al actor parte médico de baja (recaída) por contingencias comunes con el diagnóstico de "siringomielia y siringobvulbia",siendo dado de alta en fecha 07/07/2013, tras informe médico de evaluación de fecha 01/10/2013 que se da por reproducido. En fecha 21/03/2013 fue intervenido mediante craniectomia suboccipital y duraplastia. 6.º.-Tras el alta médica el actor se reincorporó a su puesto de trabajo en la tienda de muebles observándose que se olvidaba de las cosas, estaba constantemente preguntando a los compañeros y con preguntas repetitivas, no podía estar sentado ni de pie porque se mareaba, exteriorizaba gran nerviosismo y no podía ni cargar pesos ni atender a los clientes, de manera que los compañeros tenían que estar muy pendientes de él. Fue despedido con efectos del día 21/02/2014 por causas objetivas, pasando a percibir prestación por desempleo.7.º.-El actor padece la enfermedad de Arnold-Chiari que es crónica e irreversible; estenosis de canal lumbar, siringomelia, prostatitis crónica, proctitis inespecífica e hipertensión arterial, trastorno adaptativo y clínica ansiosa.8.º.-El demandante presenta cervicalgia y dorsalgia crónica con procesos de cefalea agravados tras la operación de craniectomía, por lo que ha tenido que aumentar las dosis y tipo de analgésicos (incluidos parches de morfina), sufre mareos, vértigos, adormecimiento en manos, con déficit de fuerza en ambos brazos especialmente en el derecho (casi al 35-40€ de lo que tenía que ser normal).No puede permanecer quieto en ninguna postura, ni sentado ni levantado, con disminución de la atención. Está limitado para actividades que conlleven mínimos esfuerzos y/o incrementen la presión intracraneal. 9.º.-La base reguladora de la prestación de incapacidad permanente solicitada asciende a la cantidad mensual de 1.801,56 euros." 6.º.- Reclamada por el actor a ala aseguradora la indemnización por su situación de incapacidad permanente absoluta la aseguradora le contestó por carta de fecha 19-12-2014 rechazándola con el argumento:

" La fecha de la invalidez concedida es 12-7-2012 y la póliza se encuentra reducida, de acuerdo a su solicitud, con efecto 30-5-2012, fecha anterior a la concesión de la invalidez. Por tal motivo de acuerdo a lo establecido en las Condiciones generales de la póliza y en el suplemento de reducción emitido, a partir del efecto de la reducción arriba indicado, se procedió a excluir las garantías complementarias del seguro, en concreto las garantías de Invalidez absoluta y fallecimiento por accidente." TERCERO.- En este contexto mientras que Mapfre considera que los efectos de la reducción de la póliza que efectuó el asegurado se retrotraen dada la vigencia anualde la misma a la última anualidad pagada, excluyéndose la anualidad siguiente, comprendida entre 30-5-2012 a 30-5-2013, el asegurado entiende que habiendo pagado tres recibos trimestrales de estaanualidad, sí hay cobertura. Siendo la postura de la aseguradora la acogida por la sentencia, a la vista de que la prima era anual y que los seguros complementarios seguían su mismo cauce, y a que los capitales garantizados que figuraban en la póliza lo eran por "cada anualidad del seguro".

Pues bien consideramos que asiste razón al apelante al pretender la cobertura exigida, y ello por varios motivos.

En primer lugar porque aun siendo cierto que la prima era anual, solo se fraccionó su pago, y resultaría que aplicar una sanción por impago de una parte de la prima a la misma situación delimpago de su totalidad, suspendiendo la cobertura íntegra de la anualidad, olvidaría el principio de indivisibilidad de la prima y la cobertura, colocando a la aseguradora en una situación ventajosa para la misma en detrimento del asegurado con ruptura radical del equilibrio contractual. En segundo lugar porque aun siendo cierto que fue el propio asegurado quien comunicó a la aseguradora la imposibilidad de continuar con el pago de los recibos, ello lo hizo en fecha 11-2-2013, vigente la anualidad de 30-5-2012 a 30-5-2013, es decir cuando tan solo restaban escasos meses de para transcurrir la anualidad íntegra y resultaba haber pagado tres de los cuatro recibos trimestrales de esa anualidad. En tercer lugar resulta que sería contrario a cualquier principio de equidad el que la aseguradora rechazase el siniestro y en cambio quedasen en su poder las tres cuartas partes de la prima pagada por esa anualidad sin contraprestación alguna Y en cuarto lugar y sobre todo porque en las propias condiciones especiales del seguro principal y en su art. 2 sobre "Primas " se hace expresa referencia a:

" 2.1. Duración, forma de pago y revalorización:El Seguro Principal se estipula mediante el pago de primas periódicas exigibles por anualidades anticipadas, hasta el vencimiento del contrato o el fallecimiento del Asegurado si se produjese con anterioridad, detallándose en las Condiciones Particulares la cuantía inicial de la prima, la duración del pago de las mismas, así como el porcentaje y forma de revalorización. 2.2. Recargo por pago fraccionado:Podrá convenirse el pago fraccionado de la prima anual, mediante la aplicación de un recargo del uno, dos o tres por ciento de la citada prima, según que el fraccionamiento de la prima sea semestral, trimestral o mensual respectivamente.2.3. Exigibilidad de las primas fraccionadas:En caso de siniestro que diese origen al pago de la prestación establecida en el contrato, de la suma asegurada, se descontarán las fracciones de prima de la anualidad en curso no percibidas." Es decir se establece la posibilidad de pago fraccionado, como es el caso, con un recargo, e incluso se puede entender que en este caso, si se percibiese la prestación de la suma asegurada se descontarían las fracciones de prima de anualidad no percibidas, y este precepto puede así entenderse en base al principio "pro asegurado". Y el seguro complementario que nos ocupa seguía la misma vida y circunstancias que el principal tal como constaba en las condiciones especiales del mismo previstas en su art. 3. la percepción de la prestación cuando ya había pagado Aceptar el razonamiento de la aseguradora demandada, supondría una incorrecta aplicación de la sanción del art. 15.2 de la LCS, al aplicar al equiparar el impago de un plazo fraccionado de la prima con el total de la misma, recordando que el segundo párrafo del precepto citado sanciona la falta de pago de una de las primas siguientes a la inicial, (no refiriendo su impago al parcial sino al total), suspendiendo la cobertura del asegurador un mes después del día de su vencimiento. Y también, como se ha dicho olvidar la indivisibilidad de la prima, consecuencia del carácter indivisible de la cobertura ofrecida por el asegurador.

El impago del último plazo trimestral de la anualidad de 30-5-2012 a 30-5-2013, podía determinar la resolución del contrato a instancias de la aseguradora, pero no con efectos retroactivos sino con efectos "ex tunc" y consecuentemente el posible resarcimiento de daños y perjuicios conforme al art. 1124 del CC, pero no excluir la cobertura de un siniestro que se produce durante la vigencia del contrato.

CUARTO.- Procede pues estimar el recurso y la demanda condenando a la aseguradora demandada al pago de la cantidad reclamada de 19.680,65 euros correspondientes a los 3.274.585 pesetas que se preveían en la póliza (folio 12) para 15 años de cobertura, que finalizaban en fecha 30-5-2010, a las que se añadirá la revalorización prevista expresamente en las garantías cubiertas y descritas en la póliza.

QUINTO.- Respecto a los intereses del art. 20.4 de la LCS no ha lugar a su imposición a la vista de que el caso presentaba dudas de hecho y de derecho y ello puede considerarse causa justificada en el sentido que recoge la la STS, Sala 1.ª, S 18-5-2009, n.º 347/2009, rec. 1932/200, pues entenderse que había una discusión fundada en una incertidumbre objetiva acerca de la cobertura, que ha hecho precisa la intervención judicial, con criterios incluso diversos.

Se devengarán los intereses del art. 573 desde la fecha de esta sentencia.

SEXTO.- En cuanto a las costas de esta segunda instancia, al estimarse el recurso no procede hacer expresa imposición ( art. 398LEC ). Respecto a las costas de la primera instancia no ha lugar tampoco a efectuar expresa imposición por estimar que el caso presentaba serias dudas de hecho y de derecho ( art. 394 y 398 LEC )

F A L L A M O S:

Estimamos el recurso de apelación interpuesto por Don Everardo contra la sentencia de fecha 5 de junio de 2017, dictada por el Juzgado de Primera Instancia núm. tres de los de Moncada, en autos de juicio Ordinario seguidos con el núm685-15, y acordamos en su lugar:

1.º.- Estimar la demanda interpuesta por Everardo que formuló demanda contra MAPFRE VIDA SA, condenando a ésta última al pago de 19.680,65 euros a los que se añadirá la revalorización prevista expresamente en la póliza, así como los intereses del art. 573 de la lec desde la fecha de esta sentencia hasta su total pago.

2.º.- No se hace expresa imposición de las costas de ambas instancias.

Contra la presente resolución no cabe recurso alguno atendiendo a la cuantía, sin perjuicio de que pueda interponerse recurso de casación por interés casacional en el plazo de 20 días si en la resolución concurren los requisitos establecidos en los artículos 477-2-3.º y 477-3 en la redacción dada por la Ley 37/2011 de 10 de octubre de 2011 y, en tal caso, recurso extraordinario por infracción procesal Y a su tiempo con testimonio literal de la presente resolución, devuélvanse las actuaciones al juzgado de procedencia, para constancia de lo resuelto y subsiguientes efectos, llevándose otra certificación de la misma al rollo de su razón.

Así, por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Doy fe: la anterior resolución, ha sido leída y publicada por el Ilmo/a. Sr/a, Magistrado/a Ponente, estando celebrando audiencia pública, la Sección Séptima de la Ilma. Audiencia Provincial en el día de la fecha. Valencia, a ocho de mayo de dos mil dieciocho.

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