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  • EDICIÓN DE 27/03/2014
 
 

Procedimiento de los reintegros de gastos de asistencia sanitaria con medios ajenos

27/03/2014
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Orden de 12 de marzo de 2014 por la que se regula el procedimiento de los reintegros de gastos de asistencia sanitaria con medios ajenos (DOG de 26 de marzo de 2014). Texto completo.

ORDEN DE 12 DE MARZO DE 2014 POR LA QUE SE REGULA EL PROCEDIMIENTO DE LOS REINTEGROS DE GASTOS DE ASISTENCIA SANITARIA CON MEDIOS AJENOS.

El Real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre Vínculo a legislación, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, establece en el artículo 4.3 que la cartera de servicios común sólo se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, sin perjuicio del establecido en los convenios internacionales en los que el Reino de España sea parte, o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero.

Sólo se prevé el reembolso de los gastos ocasionados por la percepción de asistencia sanitaria fuera del Sistema Nacional de Salud en aquellos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

Por otra parte, la actual estructura organizativa de gestión integrada del Servicio Gallego de Salud, desarrollada mediante el Decreto 168/2010, de 7 de octubre Vínculo a legislación, supone la paulatina y progresiva desaparición de las antiguas direcciones provinciales, lo que hace necesario adecuar el procedimiento de tramitación de las solicitudes de reintegro de gastos por la prestación de asistencia sanitaria fuera del Sistema Nacional de Salud, en aquellos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, a la nueva realidad.

En consecuencia, de acuerdo con las facultades que me confieren los artículos 34.6 Vínculo a legislación y 38 Vínculo a legislación de la Ley 1/1983, de 22 de febrero, reguladora de la Xunta y de su Presidencia, reformada por la Ley 11/1988, de 20 de octubre,

DISPONGO:

Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación

1. La presente orden tiene por objeto regular el procedimiento relativo al reintegro de gastos derivados de asistencia sanitaria cuando se empleen medios ajenos al Servicio Gallego de Salud.

2. Los usuarios y usuarias con asistencia sanitaria a cargo del Servicio Gallego de Salud tienen derecho al reintegro de los gastos derivados de la misma, cuando ésta se produjese en centros y servicios ajenos, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 2.

Artículo 2. Justificación de reintegro de gastos

1. Se considerará como única causa para la solicitud de reintegro de los gastos ocasionados por asistencia sanitaria con medios ajenos al Servicio Gallego de Salud la derivada de una situación de urgencia, inmediata y de carácter vital.

En este supuesto, se comprobarán las circunstancias en las que se produjo la urgencia y la imposibilidad real de acudir a un centro del servicio público de salud, que se deberá justificar documentalmente, de ser posible, en el informe del reintegro de gastos.

Artículo 3. Documentación

1. Junto con la solicitud, la persona interesada presentará una exposición detallada de los hechos y circunstancias que motivaron la reclamación por la asistencia prestada fuera de los centros, servicios y establecimientos del Sistema Nacional de Salud; las facturas originales justificativas de los gastos, así como toda aquella documentación de interés para esclarecer los hechos expuestos en la solicitud.

2. La documentación complementaria se podrá presentar electrónicamente utilizando cualquier procedimiento de copia digitalizada del documento original. En este caso, las copias digitalizadas presentadas garantizarán la fidelidad con el original bajo la responsabilidad de la persona solicitante. La Administración podrá requerir la exhibición del documento original para la comparación de la copia electrónica presentada según lo dispuesto en el artículo 35.2 Vínculo a legislación de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso de los ciudadanos a los servicios públicos, y en el 22.3 del Decreto 198/2010, de 2 de diciembre Vínculo a legislación, por el que se regula el desarrollo de la Administración electrónica en la Xunta de Galicia y en las entidades de ella dependientes.

3. Siempre que se realice la presentación de documentos separadamente del formulario principal, la persona interesada deberá mencionar el código y el órgano responsable del procedimiento, el número de expediente y el número o código único de registro.

Artículo 4. Solicitudes

Las solicitudes deberán presentarse preferiblemente por vía electrónica a través del formulario normalizado disponible en la sede electrónica de la Xunta de Galicia https://sede.xunta.es,

de acuerdo con lo establecido en los artículos 27 Vínculo a legislación de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso de los ciudadanos a los servicios públicos, y 24 del Decreto 198/2010, de 2 de diciembre Vínculo a legislación, por el que se regula el desarrollo de la Administración electrónica en la Xunta de Galicia y en las entidades de ella dependientes. Para la presentación de las solicitudes será necesario el documento nacional de identidad electrónico o cualquiera de los certificados electrónicos reconocidos por la sede de la Xunta de Galicia.

Alternativamente, también se podrán presentar las solicitudes en soporte papel por cualquiera de los medios establecidos en el artículo 38.4 Vínculo a legislación de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, utilizando el formulario normalizado disponible en la sede electrónica de la Xunta de Galicia.

La solicitud deberá presentarse de acuerdo con el modelo que figura en el anexo.

Artículo 5. Tramitación del expediente

1. Una vez recibida una solicitud de reintegro de gastos, la unidad correspondiente de la Gerencia de Gestión Integrada tramitará cuantas actuaciones sean precisas para la valoración de los hechos y de las circunstancias y, posteriormente, emitirá el correspondiente informe-propuesta, que tendrá carácter preceptivo para la resolución de los expedientes de reintegro de gastos y será elevado, junto con la restante documentación incorporada al expediente, a la persona titular de la Gerencia de Gestión Integrada, quien actuará de la siguiente forma:

a) Los expedientes de cuantía inferior a 30.000 euros se resolverán directamente por la Gerencia de Gestión Integrada, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 5.s) de la Orden de 5 de julio de 2012, sobre delegación de competencias en órganos centrales y periféricos del Servicio Gallego de Salud.

b) Cuando el importe de los gastos solicitados sea igual o superior a 30.000 euros, la Gerencia de Gestión Integrada elevará el expediente, incluyendo el informe-propuesta de la unidad correspondiente, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria para su resolución.

2. El plazo para la resolución del expediente por parte de la Administración es de 3 meses, según se recoge en el Decreto 271/1994, de 29 de junio, por el que se aprueba la relación de procedimientos iniciados a solicitud de los interesados, de los que sea competente para resolver la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales y sus organismos autónomos y en los que la falta de resolución expresa de la Administración produce efectos desestimatorios o estimatorios.

3. El acuerdo deberá ser notificado conforme a los artículos 58 Vínculo a legislación y 59 Vínculo a legislación de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común. La solicitud se entenderá desestimada si no recae resolución expresa en el plazo establecido reglamentariamente.

Artículo 6. Consentimientos y autorizaciones

1. La tramitación del procedimiento requiere la incorporación de datos o documentos con la finalidad de acreditar la identidad de la persona solicitante. Por lo tanto, el modelo de solicitud normalizado incluirá una autorización expresa al órgano gestor para realizar las comprobaciones oportunas que acrediten la veracidad de los datos aportados en el procedimiento administrativo. En caso de que la persona interesada no autorice al órgano gestor para realizar esta operación, estará obligada a aportarlos en los términos exigidos por las normas reguladoras del procedimiento.

2. Las solicitudes de las personas interesadas acompañarán los documentos y las informaciones determinados en el artículo 3, salvo que los documentos exigidos ya estuvieran en poder de cualquier órgano de la Administración actuante; en este caso, la persona solicitante podrá acogerse a lo establecido en la letra f) del artículo 35 Vínculo a legislación de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, siempre que se haga constar la fecha y el órgano o la dependencia en los que fueron presentados o, en su caso, emitidos, y cuando no transcurrieran más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan.

En los supuestos de imposibilidad material de obtener el documento, el órgano competente podrá requerirle a la persona solicitante su presentación o, en su defecto, la acreditación por otros medios de los requisitos a los que se refiere el documento, con anterioridad al planteamiento de la propuesta de resolución.

Artículo 7. De la reclamación previa

La persona titular del derecho, o su representante legal o persona que ejerza la tutela, podrá interponer reclamación administrativa previa a la vía jurisdiccional social en un plazo de 30 días a contar desde la notificación, si es expresa, o desde la fecha en la que deba entenderse producido el silencio administrativo.

Presentada la reclamación previa ante la correspondiente Gerencia de Gestión Integrada, solicitará del Servicio de Inspección de Servicios Sanitarios Provinciales el preceptivo informe-propuesta y seguirá para su resolución iguales trámites que los establecidos en el artículo 5.a) y 5.b) para su resolución.

La reclamación administrativa previa se entenderá desestimada si no recae resolución expresa en el plazo de 45 días desde su presentación, conforme establece el artículo 71.5 Vínculo a legislación de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.

Disposición derogatoria única. Derogación normativa

Quedan derogadas cuantas normas de igual o inferior rango se opongan a lo establecido en esta orden. Se deroga expresamente la Orden de 7 de agosto de 1995 por la que se regula el procedimiento de reintegro de gastos de asistencia sanitaria con medios ajenos.

Disposición final primera. Habilitación para el desarrollo de esta orden

Se autoriza a las gerencias de gestión integrada para adoptar las medidas necesarias en aplicación y desarrollo de lo dispuesto en esta orden.

Disposición final segunda. Entrada en vigor

La presente orden entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el Diario Oficial de Galicia.

Anexos

Omitidos.

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