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Convenio de asistencia sanitaria a pacientes privados

30/09/2009
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Decreto 149/2009, de 25 de septiembre, del Consell, por el que se regula el convenio de asistencia sanitaria a pacientes privados (DOCV de 29 de septiembre de 2009). Texto completo.

El Decreto 149/2009 regula el acceso a las prestaciones sanitarias del sistema sanitario público de la Comunitat Valenciana mediante la suscripción voluntaria del convenio de asistencia sanitaria a pacientes privados, previsto en el artículo 13 Vínculo a legislación, apartado 7, de la Ley 6/2008, de 2 de junio, de la Generalitat, de Aseguramiento Sanitario del Sistema Sanitario Público de la Comunitat Valenciana.

El Ley 6/2008, de 2 de junio, de la Generalitat, de Aseguramiento Sanitario del Sistema Sanitario Público de la Comunitat Valenciana puede consultarse en el Libro Séptimo del Repertorio de Legislación Vigente de Iustel.

DECRETO 149/2009, DE 25 DE SEPTIEMBRE, DEL CONSELL, POR EL QUE SE REGULA EL CONVENIO DE ASISTENCIA SANITARIA A PACIENTES PRIVADOS.

PREÁMBULO

La Ley 14/1986 Vínculo a legislación, de 25 de abril, General de Sanidad, establece, en su artículo 16, que los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud podrán acceder a los servicios sanitarios con la consideración de pacientes privados, de acuerdo con determinados criterios, entre los cuales se prevé la facturación de los servicios que se les preste en el ámbito de la atención primaria y de la hospitalaria. Por su parte, el Real Decreto 1.030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, recuerda que procederá la reclamación del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud, admitidos como pacientes privados, conforme a lo establecido en el artículo 16 de la Ley General de Sanidad.

La Ley 6/2008 Vínculo a legislación, de 2 de junio, de la Generalitat, de Aseguramiento Sanitario del Sistema Sanitario Público de la Comunitat Valenciana, desarrolla, en el ámbito del sistema sanitario público valenciano, las bases y los principios de coordinación señalados por el Estado en la Ley 14/1986 Vínculo a legislación, de 25 de abril, General de Sanidad, y en la Ley 16/2003 Vínculo a legislación, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, estableciendo las condiciones para el acceso universal al Sistema Nacional de Salud de todas las personas dentro del ámbito de la Comunitat Valenciana.

Esta Ley de Aseguramiento Sanitario del Sistema Sanitario Público de la Comunitat Valenciana establece en su artículo 12.6 que los pacientes privados tendrán derecho a acceder a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud en la Comunitat Valenciana en los términos que contempla la normativa estatal vigente, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 14 de dicha Ley. El referido artículo 14 establece que el coste de las prestaciones facilitadas a estos “pacientes privados” les será reclamado a éstos, aunque la propia Ley contempla la posibilidad que suscriban un convenio con la Generalitat “con los requisitos, procedimientos, cuotas y condiciones que se establezcan por desarrollo reglamentario” (artículo 13.7).

Con el fin de garantizar que el acceso a la asistencia sanitaria pública se haga en condiciones de equidad e igualdad efectiva, la Ley de Aseguramiento Sanitario del Sistema Sanitario Público de la Comunitat Valenciana habilita un instrumento específico, el convenio de asistencia sanitaria, que permite, sobre la base de la libre voluntad del interesado en su suscripción, articular de un modo estable y continuado el acceso a las prestaciones del sistema sanitario público valenciano de aquellas personas no aseguradas que, reuniendo determinados requisitos, así lo interesen, facilitándose dicho acceso. Asimismo, a través de esta figura se posibilita la reducción de costes administrativos asociados a los procedimientos de detección, gestión y recaudación propios de la reclamación del coste de las prestaciones sanitarias, al permitir la sustitución de un sistema de compensación del coste basado en la exigencia del pago a cargo del asistido de los importes correspondientes a cada concreta prestación realizada, por un sistema de compensación basado en el pago de una cuota única periódica que engloba todas las prestaciones realizadas en un periodo temporal concreto.

En virtud de lo anterior, en uso de la autorización conferida al Consell por la disposición final primera de la Ley 6/2008 Vínculo a legislación, de 2 de junio, de la Generalitat, de Aseguramiento Sanitario del Sistema Sanitario Público de la Comunitat Valenciana, para dictar las normas reglamentarias necesarias para el desarrollo y aplicación de dicha Ley, a propuesta del conseller de Sanidad, conforme con el Consell Jurídic Consultiu de la Comunitat Valenciana, y previa deliberación del Consell, en la reunión del día 25 de septiembre de 2009, DECRETO

Artículo 1. Objeto

1. El presente decreto tiene por objeto regular el acceso a las prestaciones sanitarias del sistema sanitario público de la Comunitat Valenciana mediante la suscripción voluntaria del convenio de asistencia sanitaria a pacientes privados, previsto en el artículo 13 Vínculo a legislación, apartado 7 Vínculo a legislación, de la Ley 6/2008, de 2 de junio, de la Generalitat, de Aseguramiento Sanitario del Sistema Sanitario Público de la Comunitat Valenciana.

A los efectos de este decreto, son pacientes privados las personas que, según al artículo 11.2 Vínculo a legislación de la Ley 6/2008, de 2 de junio, de la Generalitat, de Aseguramiento Sanitario del Sistema Sanitario Público de la Comunitat Valenciana, tienen la consideración de no asegurados.

2. El convenio de asistencia sanitaria a pacientes privados regulado en este decreto no genera derecho a la cobertura de la asistencia sanitaria con cargo a la Generalitat fuera del territorio español.

3. El convenio de asistencia sanitaria no es un instrumento de cobertura de asistencia sanitaria pública alternativo a los establecidos en la normativa estatal de la Seguridad Social, en los reglamentos comunitarios en materia de Seguridad Social o en los convenios bilaterales que en dicha materia estén suscritos por España, para la prestación de asistencia sanitaria de la Seguridad Social por enfermedad común, accidente no laboral y maternidad.

Por tanto, no podrán suscribir el convenio de asistencia sanitaria a pacientes privados aquellas personas que puedan acceder a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social en aplicación de la normativa indicada anteriormente, o tengan posibilidad de hacerlo al amparo de un convenio con la administración de la Seguridad Social para la asistencia sanitaria a colectivos sin derecho a la misma.

Artículo 2. Convenio de asistencia sanitaria

1. El convenio de asistencia sanitaria es el instrumento jurídico a través del cual la administración sanitaria valenciana facilita el acceso a los servicios y prestaciones sanitarias del sistema sanitario público valenciano, de modo estable y en condiciones de igualdad efectiva con el resto de la población protegida, a aquellas personas no aseguradas que, reuniendo los requisitos establecidos en el presente decreto, voluntariamente lo suscriban.

2. La suscripción del convenio de asistencia sanitaria regulado en este decreto será voluntaria para el interesado y se realizará previa solicitud por su parte, siendo voluntaria la permanencia y baja en el mismo.

Artículo 3. Personas que pueden suscribir el convenio de asistencia sanitaria

1. El convenio de asistencia sanitaria a pacientes privados se formalizará por los órganos de la conselleria competente en materia de sanidad, de acuerdo con la distribución de competencias que ésta tenga establecida.

2. Podrán ser beneficiarios del convenio de asistencia sanitaria los ciudadanos españoles o extranjeros, residentes en la Comunitat Valenciana que reúnan los requisitos establecidos en el artículo siguiente y voluntariamente lo soliciten.

La suscripción del convenio de asistencia sanitaria se realizará siempre a título individual.

Artículo 4. Requisitos para la suscripción del convenio de asistencia sanitaria

1. Para suscribir el convenio de asistencia sanitaria a pacientes privados será necesario el cumplimiento de los siguientes requisitos:

a) Solicitar la suscripción del convenio de asistencia sanitaria ante la dirección territorial de la conselleria competente en materia de sanidad, que corresponda por el domicilio del solicitante. La solicitud se formulará en el modelo oficial aprobado al efecto por la conselleria competente en materia de sanidad.

Dicha solicitud podrá formularse en cualquier momento, siempre que el interesado reúna los requisitos que permiten suscribir el convenio de asistencia sanitaria con la Generalitat, y podrá presentarse en cualquiera de los lugares previstos en el artículo 38.4 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

b) Estar empadronado en cualquiera de los municipios de la Comunitat Valenciana, con una antigüedad mínima de seis meses inmediatamente anteriores a la presentación de la solicitud del convenio, y acreditar la residencia efectiva en el mismo.

En el caso de ciudadanos extranjeros, deberán documentar su situación de residencia en territorio español mediante la aportación de alguno de los documentos oficiales acreditativos de tal situación, expedidos por el Ministerio del Interior, válidos y en vigor en el momento de la solicitud.

c) No tener la obligación legal de cotizar a la Seguridad Social o a cualquier otro sistema de previsión sanitaria pública, español o extranjero.

d) No poder acceder a la condición de beneficiario de un sistema de protección sanitaria pública a cargo de la Seguridad Social u otra entidad pública, española o extranjera, responsable de la cobertura de prestaciones sanitarias por cualquier titulo jurídico, ni tener la posibilidad de acceso a alguno de ellos.

Se considerará que no cumplen este requisito aquellas personas que tengan la posibilidad de acceder, con carácter voluntario, a los servicios y prestaciones sanitarias de la Seguridad Social a través de la suscripción o adhesión a un convenio de asistencia sanitaria suscrito con el Instituto Nacional de la Seguridad Social.

2. Las personas que soliciten la suscripción del convenio deberán reunir y acreditar los requisitos indicados en el momento de formular su solicitud.

La no concurrencia de alguno de los requisitos anteriores, puesta de manifiesto antes de la resolución de suscripción del convenio o sobrevenida con posterioridad a la misma, deberá ser formalmente comunicada a la administración sanitaria valenciana.

3. La Administración sanitaria valenciana podrá comprobar, de oficio, si las personas beneficiarias del convenio de asistencia sanitaria siguen reuniendo los requisitos exigidos.

Artículo 5. Contenido del convenio

1. Por medio del convenio de asistencia sanitaria se reconoce a la persona que lo suscribe el derecho a acceder a las prestaciones que se detallan en el apartado siguiente.

Este derecho es individual e intransferible, reconociéndose únicamente a la persona que lo suscribe.

2. La cobertura del convenio de asistencia sanitaria comprende las prestaciones incluidas en el Catálogo de Prestaciones Básicas del Sistema Nacional de Salud, con las siguientes especificaciones:

a) Las prestaciones asistenciales sanitarias se harán efectivas a través de la cartera de servicios del sistema sanitario público valenciano.

b) Las prestaciones se facilitarán en los centros, establecimientos y servicios del sistema sanitario público valenciano, propios o concertados.

c) Queda expresamente excluido de la cobertura asistencial del convenio el acceso a prestaciones sanitarias fuera del territorio español, con independencia de la circunstancia que motive la necesidad de asistencia.

d) Este convenio cubre las prestaciones farmacéuticas y ortoprotésicas prescritas en la Comunitat Valenciana, en los términos y con el alcance contemplado en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, debiendo el usuario participar en el pago de los medicamentos, productos sanitarios y ortoprotésicos en las mismas condiciones que los trabajadores en activo en situación de alta en el Régimen General de la Seguridad Social.

Asimismo, los beneficiarios de este convenio podrán acceder a las prestaciones complementarias que la administración sanitaria valenciana tenga establecidas, en las mismas condiciones que las señaladas en el apartado anterior.

3. Las normas de acceso y utilización de las prestaciones asistenciales sanitarias, farmacéuticas, ortoprotésicas y cualesquiera otras por los beneficiarios de estos convenios serán las mismas que las establecidas para el resto de los usuarios del sistema sanitario público valenciano.

4. En el caso de que se produzcan modificaciones normativas que afecten al régimen de las prestaciones del sistema sanitario público valenciano o su cartera de servicios, la administración sanitaria valenciana procederá a instruir el correspondiente expediente administrativo para adaptar el convenio de asistencia sanitaria a las modificaciones introducidas. Las adaptaciones del convenio que se realicen por este motivo deberán contar con el consentimiento expreso del beneficiario del convenio o su representante legal, debidamente informado al respecto, procediéndose a declarar la extinción del convenio en el caso de faltar dicho consentimiento.

Artículo 6. Duración del convenio y fecha de efectos

La cobertura asistencial de este convenio surtirá efectos a partir de la notificación de la resolución administrativa o en la fecha posterior fijada en ésta, y mantendrá su vigencia en tanto no concurra alguno de las causas de extinción que se regulan en el artículo 9.

Artículo 7. Cuotas económicas

1. La suscripción del convenio determinará la obligación de abonar, desde la fecha de efectos y mientras se mantenga su vigencia, las cuotas económicas a las que se refiere este artículo, las cuales tienen la consideración de precio público.

2. Vendrán obligados al pago de las cuotas que se señalan en el apartado siguiente las personas físicas beneficiarias de este convenio.

En el caso de beneficiarios menores de edad o incapacitados judicialmente, vendrán obligados al pago sus representantes legales.

3. Las cuotas económicas, establecidas por cada uno de los beneficiarios del aseguramiento, serán las siguientes:

a) Para el primer periodo, comprendido entre la fecha de inicio de efectos del convenio y el día final del trimestre natural correspondiente, su importe será el que resulte de prorratear el importe de la cuota trimestral que corresponda de las previstas en la letra b) de este apartado por el número de días que resten desde el día del alta hasta la finalización del trimestre natural, ambos inclusive.

b) Con carácter trimestral, para los trimestres naturales posteriores al periodo indicado en la letra a), y en función de la edad del beneficiario en el momento del devengo:

1.º. Personas de menos de 65 años: 270 €/trimestre.

2.º. Personas de 65 o más años: 330 €/trimestre.

4. Las cuotas a las que se refiere el apartado anterior podrán actualizarse mediante orden del conseller de Sanidad.

5. La cuota correspondiente al periodo al que se refiere la letra a) del apartado 3 de este artículo se devengará el día en que produzca efectos la resolución administrativa que autorice la suscripción del convenio, y resultará exigible desde el día siguiente a la fecha de la notificación de tal resolución al obligado al pago. Las cuotas correspondientes a los periodos posteriores se devengarán el primer día del correspondiente trimestre, y resultarán exigibles desde dicho día.

En ambos casos, el devengo determinará el abono de la cuota íntegra correspondiente a cada periodo.

En el caso de que el asegurado notifique en debida forma a la conselleria competente en materia de sanidad su voluntad de baja en el convenio de aseguramiento, no se entenderán producidos los devengos correspondientes a los trimestres que se inicien con posterioridad a tal fecha.

Artículo 8. Pago de las cuotas

1. Las cuotas se abonarán mediante domiciliación bancaria en la cuenta abierta en la entidad que se designe en la solicitud, de la que deberá ser titular el beneficiario del convenio o su representante legal.

2. El pago de las cuotas deberá efectuarse en los siguientes plazos:

a) Si se trata de la cuota del primer periodo:

1.º. Cuando la notificación de la resolución que autorice la suscripción del convenio se efectúe entre los días uno y quince de cada mes, desde la fecha de la recepción de la notificación hasta el día veinte del mes posterior o, si éste no fuera hábil, hasta el inmediato hábil siguiente.

2.º. Cuando la notificación de la resolución que autorice la suscripción del convenio se efectúe entre los días dieciséis y último de cada mes, desde la fecha de la recepción de la notificación hasta el día cinco del segundo mes posterior o, si éste no fuera hábil, hasta el inmediato hábil siguiente.

b) Si se trata de las cuotas correspondientes a los periodos trimestrales posteriores, dentro de los diez primeros días naturales del trimestre al que correspondan.

3. No será admisible el fraccionamiento de las cuotas.

Artículo 9. Suspensión y extinción del convenio

1. La falta de pago de cualquiera de las cuotas dentro del plazo establecido determinará la suspensión de los efectos del convenio durante el primer mes del trimestre al que se refiere. El abono de la cuota dentro del periodo de suspensión conllevará la reanudación de los efectos del convenio desde el primer día del trimestre.

2. El convenio de asistencia sanitaria se extinguirá por cualquiera de las siguientes causas:

a) Que el beneficiario haya dejado de reunir los requisitos a que se refiere el artículo 4 del presente decreto.

b) Por fallecimiento del beneficiario del convenio.

c) Por decisión del interesado comunicada de modo fehaciente.

d) Por falta de abono de alguna de las cuotas trimestrales, una vez transcurrido el período de suspensión del convenio al que se refiere el apartado 1 de este artículo.

e) Que el beneficiario haga una utilización fraudulenta de las prestaciones.

f) Por falta de consentimiento expreso del beneficiario a la modificación del convenio en el caso previsto en el artículo 5.4 de este decreto.

3. Fecha de efectos de la extinción:

a) Si la extinción se produce por la causa establecida en la letra a) de apartado anterior, la extinción del convenio tendrá efectos desde el momento en que el beneficiario haya dejado de reunir los requisitos exigidos en el artículo 4 de este decreto.

b) En caso de fallecimiento del interesado, la extinción del convenio tendrá efectos desde el día siguiente a la fecha del fallecimiento.

c) En caso de extinción por decisión del interesado, la extinción del convenio tendrá lugar a partir del primer día del trimestre siguiente.

d) En caso de extinción por impago de cuotas, la extinción tendrá efectos desde el primer día del trimestre al que corresponda la cuota impagada. En el caso de que el impago sea de la primera cuota, se entenderá que el convenio no ha desplegado efecto alguno.

e) En los supuestos contemplados en las letras e) y f) del apartado 2 de este artículo, la fecha de efectos será la que se establezca en la resolución que dicte la administración.

Artículo 10. Procedimiento para la suscripción del convenio

1. El procedimiento para la suscripción del convenio de asistencia sanitaria a pacientes privados se iniciará a solicitud del interesado, formalizada de conformidad con lo dispuesto en el artículo 4.

2. A la solicitud deberá adjuntarse:

a) Documento oficial que acredite la identidad del solicitante:

Documento Nacional de Identidad, pasaporte o documento de identidad válido y en vigor.

b) Documentación acreditativa del empadronamiento y de la residencia efectiva en la Comunitat Valenciana, mediante la aportación de los siguientes documentos:

1.º. Certificado de empadronamiento donde conste una antigüedad mínima de seis meses inmediatamente anteriores a la presentación de la solicitud de suscripción del convenio. En la medida en que técnicamente sea posible, la acreditación del requisito del empadronamiento podrá realizarse mediante medios telemáticos o electrónicos, previo consentimiento del interesado.

2.º. Certificado de residencia efectiva expedida por la autoridad competente del municipio de residencia o, en su defecto, cualquier otra documentación que permita acreditar dicha residencia.

3.º. En el caso de ciudadanos extranjeros, se deberá acreditar, además de los extremos a que se refieren los dos apartados anteriores, estar en posesión de alguno de los siguientes documentos: tarjeta de identidad de extranjero, tarjeta de residente o certificado de inscripción en el Registro Central de Extranjeros o cualquier otro documento que acredite la residencia legal en España.

c) Número de identificación fiscal asignado por la administración tributaria española.

d) Hoja de alta de terceros, con los datos bancarios precisos para efectuar la domiciliación del pago de las cuotas.

3. El procedimiento concluirá mediante resolución de los órganos correspondientes de la Conselleria competente en materia de sanidad.

La resolución que ponga fin al procedimiento deberá dictarse y notificarse en el plazo de tres meses desde la presentación de la solicitud.

Transcurrido el plazo anterior sin que se haya notificado dicha resolución, la solicitud de suscripción del convenio se entenderá aceptada.

En este caso, la cobertura del convenio de asistencia sanitaria desplegará sus efectos a partir del primer día del mes siguiente a la conclusión del plazo máximo establecido para resolver y notificar.

Contra la resolución que ponga fin al procedimiento podrá interponerse por los interesados recurso de alzada, en los términos y plazos establecidos en los artículos 114 y siguientes de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

DISPOSICIÓN ADICIONAL Única. Órganos competentes

1. Las direcciones territoriales de la conselleria competente en materia de sanidad serán las competentes para la tramitación y resolución de las solicitudes de la suscripción de los convenios de asistencia sanitaria, sin perjuicio de las funciones que, en materia de gestión del Sistema de Información Poblacional, tenga atribuida la dirección general competente en materia de ordenación sanitaria, así como de aquellas otras que correspondan a la misma por aplicación de lo dispuesto en la disposición adicional primera de la Ley 6/2008 Vínculo a legislación, de 2 de junio, de la Generalitat.

2. Corresponde a la dirección general competente en materia de recursos económicos la gestión y control de los ingresos por los precios públicos derivados de estos convenios.

DISPOSICIÓN TRANSITORIA Única. Situaciones anteriores

1. Las personas que, en la fecha de entrada en vigor de este decreto, figuren en situación de alta en el SIP y estén acreditadas como extensión a demanda prorrogada, podrán acogerse a lo dispuesto en el mismo, siempre que reúnan los requisitos establecidos en su artículo 4 y así lo soliciten. La prórroga de extensión a demanda caducará una vez trascurrido el plazo de veinte días hábiles siguientes a la entrada en vigor de este decreto.

2. Aquellas personas que, encontrándose en la situación del apartado anterior, presenten la solicitud para suscribir el convenio de asistencia sanitaria dentro del plazo de veinte días hábiles anteriormente indicado, mantendrán transitoriamente, hasta que se resuelva la solicitud, los derechos asistenciales que venían disfrutando, sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado siguiente. La solicitud deberá realizarse de conformidad con lo dispuesto en el artículo 10 de este decreto, quedando exceptuados de la obligación de aportar la documentación a que se refiere el apartado 2, letra b), puntos 1.º y 2.º, de dicho artículo.

3. La resolución que apruebe la suscripción del convenio en estos casos establecerá, como fecha de efectos, la de la entrada en vigor del presente decreto, viniendo obligado el beneficiario a satisfacer las cuotas económicas desde dicha fecha. En caso de impago de la primera cuota, será de aplicación lo dispuesto en el artículo 9 de este decreto.

En el supuesto de que la resolución denegara la suscripción del convenio, el solicitante deberá abonar el importe de la cuota o cuotas proporcionales al periodo transcurrido desde la entrada en vigor de este decreto y la fecha de notificación de la resolución denegatoria, emitiendo la administración la correspondiente liquidación de precio público por el importe correspondiente.

4. Las personas que, con posterioridad a la fecha de entrada en vigor de este decreto, figuren en situación de alta en el SIP y estén acreditadas en la modalidad de extensión a demanda, podrán solicitar acogerse a lo dispuesto en este decreto con anterioridad a la fecha de caducidad de su tarjeta sanitaria. En el caso de no acogerse a este convenio, dejarán de tener cobertura de asistencia sanitaria tras la caducidad de su tarjeta sanitaria.

DISPOSICIONES FINALES Primera. Habilitación normativa

Se faculta al conseller de Sanidad para dictar cuantas disposiciones sean necesarias para el desarrollo y aplicación de este decreto.

Segunda. Entrada en vigor

El presente decreto entrará en vigor al mes de su publicación en el Diari Oficial de la Comunitat Valenciana.

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