ORDEN DE 24 DE OCTUBRE DE 2008, DE LA CONSEJERA DE SALUD Y CONSUMO, POR LA QUE SE REGULA LA CONSTITUCIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES DE TUMORES HOSPITALARIAS EN EL SISTEMA DE SALUD DE ARAGÓN.
El artículo 149.1.16.ª 
de la Constitución Española atribuye al Estado la competencia exclusiva en materia de bases y coordinación general de la sanidad. La ley Orgánica 5/2007, de 20 de abril, de reforma del Estatuto de Autonomía de Aragón establece en su artículo 71. 55.ª como competencia exclusiva de la Comunidad Autónoma la sanidad y salud pública, en especial, la organización, el funcionamiento, la evaluación, la inspección y el control de centros, servicios y establecimientos sanitarios. La Comunidad Autónoma participará, de acuerdo con el Estado, en la planificación y la coordinación estatal en lo relativo a sanidad y salud pública. En el Artículo 77 señala que en el ámbito de las competencias ejecutivas y en orden a la aplicación de la legislación estatal, la Comunidad Autónoma de Aragón podrá dictar reglamentos para la regulación de su propia competencia funcional y la organización de los servicios necesarios para ello, y en general podrá ejercer todas aquellas funciones y actividades que el ordenamiento jurídico atribuye a la Administración Pública, correspondiendo a la Comunidad Autónoma la competencia ejecutiva en la gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
Los artículos 14.1 y 14.2 de la ley Orgánica 5/2007, de 20 de abril, de reforma del Estatuto de Autonomía de Aragón, establecen que todas las personas tienen derecho a acceder a los servicios públicos de salud, en condiciones de igualdad, universalidad y calidad. Los poderes públicos aragoneses garantizarán la existencia de un sistema sanitario público desarrollado desde los principios de universalidad y calidad, y una asistencia sanitaria digna, con información suficiente al paciente sobre los derechos que le asisten como usuario.
La Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragón, en su artículo 60, asigna al Departamento de Salud las funciones de aseguramiento, planificación, ordenación, programación, alta dirección, evaluación, inspección y control de las actividades, centros y servicios en las áreas de salud pública, salud laboral y asistencia sanitaria.
En este sentido, el Departamento de Salud del Gobierno de Aragón, viene priorizando durante los últimos años estrategias y actuaciones que suponen mejoras en la prevención y atención a los pacientes con enfermedades oncológicas, medidas encaminadas a conseguir una mayor eficacia en la asistencia y con un impacto real en la salud de los pacientes.
En el documento de Estrategias de Salud 2003-2007 del Departamento de Salud, la Estrategia 1 “Sobre las muertes prematuras” tenía como uno de sus objetivos prioritarios “Disminuir la probabilidad de morir prematuramente por causas evitables”. En el caso del cáncer, se proponía como medio de actuación “Desarrollar un sistema de detección precoz, diagnóstico de confirmación, derivación y tratamiento que reduzca la mortalidad prematura por cáncer de mama y cáncer de colon”.
En las Estrategias de Salud 2007-2011 del Departamento de Salud, en relación con las estrategias de salud 2003-2007, figura el desarrollo de la gestión de los procesos de cáncer de mama y de colon.
En el objetivo 12 de la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud se establece que los centros hospitalarios que ofrezcan tratamiento oncológico pondrán en marcha Comités de Tumores que planteen la decisión terapéutica previa al tratamiento y establezca un plan terapéutico global, en el que participen los profesionales implicados en el proceso diagnóstico y terapéutico
del cáncer. Añade que, según el volumen de casos, los comités de tumores serán específicos por localización tumoral. El objetivo 13 de la estrategia dice que los centros hospitalarios que traten pacientes con cáncer, establecerán una metodología de evaluación de resultados clínicos de los pacientes tratados total o parcialmente en dicho centro y que permita evaluar la supervivencia según estadio en el diagnóstico, el porcentaje de recidivas y la mortalidad quirúrgica a los 30 días o dentro del mismo ingreso hospitalario.
Actualmente la asistencia al paciente oncológico en Atención Especializada supone la intervención de distintos especialistas y unidades clínicas (médicas, quirúrgicas, especialidades de dedicación exclusiva a la oncología, servicios centrales...) Esta situación, a los efectos de conseguir los mejores resultados, requiere una ordenación que defina las competencias y cartera de servicios de cada unidad y que facilite el desarrollo de instrumentos de colaboración y coordinación como son los protocolos diagnóstico-terapéuticos, las comisiones y comités de tumores, los registros de tumores hospitalarios, las reuniones y sesiones interdisciplinarias, publicaciones conjuntas....
En consecuencia, en el marco normativo constituido por la ley Orgánica 5/2007, de 20 de abril, de reforma del Estatuto de Autonomía de Aragón, la Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragón, el Decreto 41/2005 , de 22 de febrero, del Gobierno de Aragón, de Organización y funcionamiento del Sector Sanitario en el Sistema de Salud de Aragón, que en su artículo 34, apartado g), establece como competencia de las Direcciones de los centros la constitución de las Comisiones Clínicas que se consideren necesarias para favorecer el trabajo asistencial, se regula la organización y funcionamiento de las Comisiones de Tumores a través de las siguientes disposiciones y en uso de las atribuciones que me han sido conferidas, de conformidad con lo establecido en la Disposición Final Primera del Decreto 41/2005 , de 22 de febrero, dispongo:
Primero. Constitución de las Comisiones de Tumores Hospitalarias
El objeto de la presente Orden es la creación de una Comisión de Tumores en todos los hospitales generales del Sistema de Salud de Aragón en los que se realice el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer.
Segundo. Objetivo de las Comisiones de Tumores Hospitalarias
De acuerdo con las definiciones de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC), las Comisiones de Tumores tienen como objetivo “facilitar que cada enfermo de cáncer tenga en cualquier sitio y cualquier momento las mismas posibilidades de acceso a un adecuado diagnóstico y tratamiento mediante un trabajo multidisciplinario”.
Por tanto, las Comisiones de Tumores de los hospitales del Sistema de Salud de Aragón tienen como objetivo asegurar la máxima calidad asistencial en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con cáncer e impulsar la equidad, facilitando el acceso de todos los pacientes oncológicos a los recursos y dispositivos del Sistema de Salud de Aragón independientemente de su lugar de residencia, sexo, edad o cualquier otra circunstancia.
Tercero. Funciones generales de las Comisiones de Tumores Hospitalarias
a) Definir la política global del hospital en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes oncológicos, de acuerdo con la Dirección del mismo, de la que actuará como órgano asesor.
b) Definir la política global del hospital sobre la formación e investigación en el ámbito oncológico, de acuerdo con la Dirección del mismo.
c) Normalización y estandarización de la asistencia oncológica en el hospital, mediante el desarrollo de guías clínicas o protocolos, elaborados, discutidos y consensuados por los correspondientes grupos de trabajo para cada área tumoral.
d) Establecimiento de objetivos diagnóstico-terapéuticos (retraso diagnostico, retraso terapéutico, uso adecuado de metodología diagnostica, problemas en el seguimiento de los enfermos, inclusión en ensayos clínicos, morbilidad y mortalidad, supervivencia) y vigilancia de su cumplimiento. En ese sentido, la Comisión velará por el cumplimiento de los criterios y objetivos que se establezcan por el Departamento responsable de Salud, además de completarlos según las características y situación de cada centro, revisando periódicamente su cumplimiento.
e) Apoyo al desarrollo de actividades interdisciplinarias sobre temas oncológicos (sesiones anatomo-clínicas, sesiones de actualización diagnóstico-terapéutica, reuniones y cursos de formación continuada, cursos superiores para especialistas, publicaciones, comunicaciones conjuntas...).
f) Moderación en caso de diferencias entre Unidades Clínicas en temas oncológicos.
g) Proponer el programa anual de formación continuada de los profesionales del hospital en el ámbito de la oncología.
h) Valorar y evaluar todos los estudios de investigación que se realicen en el ámbito de la oncología.
i) Liderar, impulsar, desarrollar, controlar y evaluar el Registro de Tumores de Atención Especializada.
j) Control de las Subcomisiones de Tumores o áreas tumorales específicas que se constituyan cuando el volumen y/o tipo de actividad del hospital lo aconseje, así como de los Grupos de Trabajo que puedan promoverse desde la propia Comisión.
Cuarto. Funciones específicas de las Comisiones de Tumores Hospitalarias
a) Recepción y análisis de la documentación clínica realizada en la fase de diagnóstico de cada paciente con sospecha o diagnóstico de cáncer, siendo inexcusables el informe de anatomía patológica, salvo decisión clínica que lo justifique, los estudios de extensión y el diagnóstico de presunción.
b) Deliberación con el médico responsable de cada caso, quien realizará la exposición del mismo.
c) Establecer el plan individualizado de atención y seguimiento para cada paciente oncológico, validando con su visto bueno la decisión clínica finalmente adoptada en cada uno de los casos presentados. Las decisiones de la Comisión quedarán reflejadas en la historia clínica del paciente.
d) Valoración del paciente tras la realización del tratamiento indicado. En caso de que sea preciso, indicación de nuevas actuaciones terapéuticas y establecimiento del seguimiento.
Quinto. Composición de las Comisiones de Tumores Hospitalarias
a) Las Comisiones de Tumores de los hospitales estarán presididas por el Director del centro, que podrá delegar en un Subdirector Médico de su equipo directivo.
b) Actuará como Secretario de la Comisión el responsable del Registro de Tumores del hospital.
c) La Comisión contará con una Secretaría Técnica que recogerá los acuerdos adoptados y asumirá las tareas administrativas derivadas de su funcionamiento y de las decisiones que se tomen en la misma. Estará compuesta por el Secretario de la Comisión y el representante de la Unidad de Oncología Médica en la misma. La Secretaría Técnica será responsable de proponer las estrategias globales del centro así como de proponer las actuaciones que se consideren necesarias para armonizar la atención a los distintos tipos de tumores. Igualmente, y de forma periódica, aportará a la Comisión informe valorativo de los objetivos y resultados obtenidos.
d) La Comisión de Tumores del hospital contará también con los vocales que su oferta de servicios se lo permita, de entre los que a continuación se relacionan, que serán nombrados por la Dirección del centro a propuesta de los responsables de las respectivas Unidades:
* Un representante de la Unidad de Oncología Médica.
* Un representante de la Unidad de Oncología Radioterápica, en aquellos hospitales en los que exista este tipo de unidad.
* Un representante de la Unidad de Anatomía Patológica.
* El coordinador de los cuidados paliativos.
* Un representante de las Unidades de Diagnóstico por la Imagen.
* Un representante de las Unidades Quirúrgicas.
* Un representante de las Unidades Médicas.
* Un representante de la Unidad de Farmacia Hospitalaria.
* Un representante de Enfermería que será de la Unidad de Enfermería Oncológica en aquellos hospitales en lo que esta Unidad exista.
Sexto. Subcomisiones de Tumores.
a) En virtud de las características de la oferta de servicios y de la actividad que se realice en los hospitales, las Direcciones de los mismos podrán constituir Subcomisiones de Tumores para algunos tumores o áreas tumorales específicas, de entre las que se detallan a continuación:
* Tumores de Sistema Nervioso
* Tumores de Cabeza y Cuello
* Tumores de Mama
* Tumores de Pulmón
* Tumores Colorrectales y de resto de Tubo Digestivo
* Tumores de Hígado, Vías biliares y Páncreas
* Tumores de Aparato Urinario
* Tumores Ginecológicos
* Tumores Músculo-esqueléticos
* Tumores de Piel-Melanoma
* Tumores Onco-Hematológicos
* Tumores Infantiles
* Tumores de órganos endocrinos
b) En todos los hospitales se constituirán, al menos, Subcomisiones de Tumores de Mama, Colorrectales y de resto de Tubo Digestivo y de Aparato Urinario.
Séptimo. Funciones de las Subcomisiones de Tumores para los tumores o áreas tumorales de su competencia.
a) Recepción y análisis de la documentación clínica realizada en la fase de diagnóstico de cada paciente con sospecha o diagnóstico de cáncer, siendo inexcusable el informe de anatomía patológica, los estudios de extensión y el diagnóstico de presunción.
b) Deliberación con el médico responsable de cada caso, quien realizará la exposición del mismo.
c) Establecer el plan individualizado de atención y seguimiento para cada paciente oncológico. Las decisiones de la Subcomisión quedarán reflejadas en la historia clínica del paciente
d) Valoración del paciente tras la realización del tratamiento indicado. En caso de que sea preciso, indicación de nuevas actuaciones terapéuticas y establecimiento del seguimiento.
e) Normalización y estandarización de la asistencia oncológica en el hospital, mediante el desarrollo de guías clínicas o protocolos, velando por el cumplimiento de los criterios y objetivos establecidos por el Departamento responsable de Salud, además de completarlos según las características y situación de cada centro.
Octavo. Composición de las Subcomisiones de Tumores.
a) El Presidente de las Subcomisiones de Tumores será nombrado de entre sus miembros por la Dirección del hospital.
b) Serán vocales de la Subcomisiones un representante de cada uno de los Servicios médicos y quirúrgicos que tienen implicación directa en el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de los pacientes afectos del tumor o área tumoral específica de que se trate. Al menos habrá un representante de la Unidad de Oncología Médica y un representante de la Unidad Médica y Quirúrgica que estén directamente relacionadas con el tumor o área tumoral de la que es responsable la Subcomisión. Los vocales serán nombrados por la Dirección del hospital.
Noveno. Funcionamiento de las Comisiones y Subcomisiones de Tumores Hospitalarias.
a) El funcionamiento de las Comisiones y Subcomisiones de Tumores de los hospitales se regirá por lo establecido sobre órganos colegiados en la Ley 30/1992 , de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común y por el Decreto Legislativo 2/2001 del Gobierno de Aragón por el que se aprueba la Ley de la Administración de la Comunidad Autónoma de Aragón.
b) Periodicidad de las reuniones:
* Las Subcomisiones de Tumores se reunirán cuantas veces sea necesario para garantizar el cumplimiento de los tiempos de diagnóstico, tratamiento y evaluación de cada uno de los casos que se produzcan en el área y funciones de su competencia.
* Las Comisiones de Tumores se reunirán al menos una vez al trimestre.
* Para el desarrollo de las funciones específicas, recogidas en el artículo 4, las Comisiones de Tumores se reunirá cuantas veces sea necesario para garantizar el cumplimiento de los tiempos de diagnóstico, tratamiento y evaluación de aquellos casos para los que no exista una Subcomisión específica. Para ello se constituirá un Grupo Permanente al que pertenecerán, al menos, cuatro miembros de la Comisión designados por la Dirección del hospital.
c) La convocatoria de las reuniones de las Comisiones y Subcomisiones de Tumores las realizará la Secretaria de las mismas, de acuerdo con la Presidencia y, al menos, deberá contener:
* Lugar, día y hora de la reunión.
* Orden del día. Los miembros de la Comisión podrán solicitar la inclusión en el orden del día de cualquier asunto de interés.
* Borrador del Acta de la sesión anterior.
* Información sobre la actividad realizada por las Subcomisiones de Tumores del hospital y por el Grupo Permanente de la Comisión de Tumores.
* Informe del desarrollo de las actividades de formación e investigación.
Décimo. Documentación Clínica de las Comisiones de Tumores, de los Grupos Permanentes de las mismas y de las Subcomisiones de Tumores:
a) Actas de las reuniones.
b) Informes periódicos del Registro de Tumores de Atención Especializada.
c) Informe anual de la Comisión/Subcomisión recogiendo la actividad de los Grupos de Trabajo, del Registro de Tumores de Atención Especializada y otras actividades realizadas a lo largo del año y en el que se analizará los resultados obtenidos y los objetivos a conseguir.
d) Informes diversos sobre problemas puntuales, evaluaciones, actividades de formación e investigación...
e) Carpeta de Protocolos y Guías Clínicas permanentemente actualizadas.
Decimoprimero. Regulación de los Registros de Tumores Hospitalarios
a) Todos los hospitales del Sistema de salud de Aragón con atención oncológica tendrán un Registro de Tumores en el que se incluirán todos los casos de cáncer diagnosticados y tratados en los mismos.
b) En cada Hospital existirá un responsable del Registro designado por el Director del hospital.
c) Los Registros de Tumores Hospitalarios existentes hasta ahora se adaptarán al contenido de la información establecido en el artículo 13 de esta Orden.
d) La gestión de los Registros de Tumores Hospitalarios estará sujeta al respeto a la confidencialidad establecida en la Ley Orgánica 15/1999 , de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal para los datos con nivel de seguridad alto.
e) La Dirección del hospital estará obligada a prestar el apoyo administrativo necesario para la gestión del Registro de Tumores del Hospital.
f) Los Registros de Tumores Hospitalarios colaborarán con el Registro de Cáncer de base poblacional de Aragón.
Decimosegundo. Objetivo de los Registros de Tumores Hospitalarios
El objetivo de los Registros de Tumores Hospitalarios es disponer de información para conocer:
* El número de casos, procedencia, tipo y características de los mismos
* Los métodos diagnósticos utilizados.
* Los tratamientos aplicados.
* La supervivencia en las distintas fases de la actuación clínica
* Los cambios en la incidencia, procedencia y características de los casos a lo largo del tiempo, así como la evolución de los métodos diagnósticos y terapéuticos y de la supervivencia.
* El porcentaje de casos con diagnóstico histológico o citológico.
* Los distintos estadios en el momento del diagnóstico
* Los tiempos asistenciales entre los principales hitos de la asistencia: primer síntoma -diagnóstico- tratamiento.
* La adecuación de los métodos diagnósticos y terapéuticos utilizados a los protocolos vigentes en el centro y a los criterios establecidos por el Departamento de Salud.
* Las necesidades de formación y las prioridades de la investigación.
Decimotercero. Contenido de los Registros de Tumores Hospitalarios
De cada caso diagnosticado y/o tratado se recogerá de la historia clínica, o en caso necesario mediante contacto directo con el paciente y profesional, la siguiente información:
a) Datos de identificación
* CIP o código TSI
* N.º de Historia Clínica
* Fecha de nacimiento
* Sexo
* CIAS del médico de primaria asignado
b) Datos del proceso de diagnóstico
* Fecha de sospecha (primer síntoma identificado)
* Descripción del primer síntoma
* Programa de cribado
* Historia de antecedentes familiares
* Datos derivación Especializada
Fecha de derivación a Especializada
Fecha primera visita
Especialidad
* Datos pruebas diagnósticas
Fecha solicitud prueba diagnóstica
Tipo de prueba
Fecha de realización de la prueba
Fecha del informe
Resultado confirmatorio
* Datos Anatomía Patológica
Fecha de la toma de muestra
Fecha confirmación anatomo-patológica (fecha informe)
* Diagnóstico de localización
* Diagnóstico morfológico
* Datos de extensión previa al tratamiento
Clasificación TNM
Otras clasificaciones
c) Datos del proceso de tratamiento
* Fecha de valoración por la Comisión o Subcomisión de Tumores
* Tipo de tratamiento propuesto
* Por cada tratamiento (desglosando en quimioterapia, cirugía, radioterapia, hormonoterapia, otros,...)
Fecha primera consulta valoración
Estadificación TNM en el momento de la indicación
Fecha de indicación de tratamiento
Protocolo de tratamiento (según tipos)
Fecha de consulta preanestesia (en quirúrgico)
Fecha de inicio de tratamiento
Fecha de fin de tratamiento
* Tratamientos complementarios: rehabilitación, reconstrucción, paliativos
Fecha primera consulta valoración
Fecha de indicación de tratamiento
Protocolo de tratamiento (según tipos)
Fecha de consulta preanestesia (en quirúrgico)
Fecha de inicio de tratamiento
Fecha de fin de tratamiento
d) Datos de seguimiento
* Fecha del informe de biopsia
* Resultado de la biopsia
* Estadificación posquirúrgica
* Situación del paciente en las fechas establecidas de seguimiento
* Fecha de alta
* Fecha de fallecimiento
* Incidencia de complicaciones postratamiento
Tipo de complicación
Fecha de diagnóstico
Decimocuarto. Explotaciones de los Registros de Tumores Hospitalarios
Al menos, se dispondrá para cada ámbito territorial y tipo de tumores de los siguientes indicadores:
a) Indicadores de demoras
* Demora desde la sospecha diagnóstica hasta la derivación
* Demora para consulta
* Demora para pruebas diagnósticas
* Demora Anatomía Patológica
* Demora valoración Comisión de Tumores
* Demora tratamiento (quirúrgico, quimioterapia, radioterapia...)
b) Indicadores de utilización
* Porcentajes de pacientes a los que se realiza biopsia
* Porcentaje de pacientes según tipo de tratamiento
* Porcentajes de pacientes según protocolo de tratamiento
* Porcentajes de pacientes con tratamiento rehabilitador
* Porcentaje de pacientes con tratamiento paliativo
* Porcentaje de pacientes con tratamiento de reconstrucción
c) Indicadores de calidad del proceso: específicos de cada proceso
d) Indicadores de efectividad
* Supervivencia
* Incidencia de complicaciones
Disposición Adicional Primera. Comisiones compartidas
En aquellos Sectores Sanitarios en los que existan varios hospitales generales en los que se realice el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer, la Comisión de Tumores y las Subcomisiones de Tumores que, en virtud de las características de la oferta de servicios y del volumen y tipo de actividad de los hospitales, pudieran constituirse, podrán ser compartidas por los mismos.
Disposición Adicional Segunda. Constitución de Comisiones
La Comisión de Tumores y las Subcomisiones de Tumores de Mama, Tumores Colorrectales y de resto de Tubo Digestivo y Tumores de Aparato Urinario quedarán constituidas en cada hospital del Sistema de Salud de Aragón antes del uno de enero del 2009.
Disposición Adicional Tercera. Registro de Tumores
Todos los pacientes diagnosticados o tratados en los hospitales del Sistema de Salud de Aragón a partir del uno de enero del 2009 se incluirán en los respectivos Registros de Tumores.
Disposición Final Primera. Facultad de desarrollo
Se faculta a la Dirección General de Planificación y Aseguramiento del Departamento de Salud y Consumo, en el ámbito de sus atribuciones, para dictar las disposiciones, resoluciones y demás actos necesarios en la aplicación y ejecución de esta Orden.
Disposición Final Segunda. Entrada en vigor
La presente Orden entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el “Boletín Oficial de Aragón”.
