RESOLUCIÓN 4B0/38276/2009, DE 16 DE DICIEMBRE, DEL INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS, POR LA QUE SE APRUEBA LA CARTERA DE SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA DEL ISFAS.
El Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2000, de 9 de junio, establece en su artículo 13 el contenido de la asistencia sanitaria de este régimen especial, que se desarrolla en el capítulo V de su Reglamento General, aprobado por Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre, concretándose que la extensión y forma de aplicación de las correspondientes prestaciones serán las determinadas en el propio reglamento y en las disposiciones de desarrollo que se dicten al efecto y su contenido será análogo al establecido en el ámbito del Sistema Nacional de Salud.
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en su artículo 7.1, establece que el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención y, en el artículo 8, determina que las prestaciones que comprenderá el catálogo se harán efectivas mediante la cartera de servicios.
Por último, en la Disposición adicional única del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, se contempla que las mutualidades de funcionarios, en sus respectivos ámbitos de competencia, podrán aprobar sus respectivas carteras de servicios, previsión que se desarrolla mediante la presente Resolución.
1. Consideraciones de carácter general
1.1 Contenido de la Cartera de Servicios de la Asistencia Sanitaria.-La Cartera de Servicios es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se harán efectivas las prestaciones sanitarias.
La Cartera de Servicios se estructura en las siguientes prestaciones:
1) Atención Primaria.
2) Atención Especializada.
3) Atención de Urgencias.
4) Prestación Farmacéutica.
5) Prestación con productos dietéticos.
6) Trasporte sanitario.
7) Prestación Ortoprotésica.
8) Prestaciones sanitarias complementarias.
1.2 Beneficiarios.-De conformidad con lo dispuesto en el artículo 12 del texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y sus normas de desarrollo, el derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria del ISFAS corresponde a los titulares incluidos en el ámbito de aplicación de este régimen especial de Seguridad Social y a los beneficiarios a su cargo.
2. Atención Primaria, Atención Especializada y Servicios de Urgencia
La Atención Primaria, la Atención Especializada y la Asistencia de Urgencia se prestará por los correspondientes servicios asignados en función de la Modalidad Asistencial a la que haya quedado adscrito el titular, con un contenido análogo al que se recoge en el Real Decreto 1035/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, con sujeción a las condiciones previstas en los Conciertos suscritos por el ISFAS o en el marco regulador de la colaboración concertada con la Sanidad Militar, en cuanto a las condiciones para el acceso a los servicios del colectivo protegido.
La oxigenoterapia y demás técnicas de terapia respiratoria a domicilio, reguladas por la Orden de 3 de marzo de 1999, constituyen procedimientos terapéuticos incluidos en la Cartera de Servicios de la Atención Especializada y se facilitarán por los correspondientes servicios asignados.
En determinados supuestos, podrán reconocerse las siguientes prestaciones suplementarias para asistencia primaria, para la atención a la Salud Mental y para la Atención de Pacientes Diabéticos, a cargo del ISFAS:
2.1 Prestación para gastos por asistencia primaria prestada por facultativo ajeno.
2.1.1 Objeto y contenido.-Podrán acogerse a esta prestación exclusivamente los beneficiarios adscritos a los Consultorios del ISFAS para recibir asistencia primaria (Modalidad D1) cuando, por cualquier circunstancia, el ISFAS no disponga de Médico de Familia, Pediatra o profesional de Enfermería que pueda asignarse al titular en el correspondiente Consultorio.
La prestación tendrá por objeto la compensación de los gastos que se deriven de la asistencia del beneficiario por un facultativo de su elección.
Con carácter general la prestación se hará efectiva mediante el reintegro de los honorarios del facultativo, si bien, a petición del interesado, podrá hacerse efectivo su abono directamente a los correspondientes servicios médicos.
2.1.2 Procedimiento.-La prestación se solicitará en impreso normalizado que podrá obtenerse en las Delegaciones del ISFAS o a través de la página web de este Instituto, al que se unirá la factura original del facultativo que haya prestado la asistencia y, en el caso de atenciones prestadas por profesionales de enfermería, la prescripción del médico asignado para la asistencia del paciente.
2.2 Hospitalización Psiquiátrica.
2.2.1 Objeto y contenido de la prestación.-La prestación para Hospitalización Psiquiátrica tiene por objeto mejorar las condiciones de acceso a los servicios hospitalarios de psiquiatría, de los titulares y beneficiarios que reciban asistencia sanitaria a través de los servicios de la Sanidad Militar o de la Red sanitaria pública, especialmente de los pacientes con procesos crónicos, equiparándolas con las de los colectivos acogidos a los Conciertos de asistencia sanitaria suscritos con Entidades de Seguro.
Esta prestación consistirá en una ayuda económica por cada día de estancia en régimen de internamiento o de estancia diurna (hospital de día) en el Hospital psiquiátrico que elija el beneficiario, siempre que esté debidamente acreditado por la Administración competente.
El límite o importe máximo de la ayuda económica para Hospitalización Psiquiátrica se recoge en el Anexo 1 de la presente Resolución.
En ningún caso la ayuda que corresponda abonar por meses podrá ser superior al coste facturado y, a estos efectos, se tendrán en cuenta todos los conceptos derivados de la asistencia psiquiátrica integral del paciente, incluidos las técnicas de diagnóstico y tratamiento que se apliquen, así como la medicación empleada.
Podrá solicitarse el abono directo al centro hospitalario en lugar del reintegro de gastos, en cuyo caso se unirá al expediente, además de la documentación requerida con carácter general, un escrito en el que se ponga de manifiesto la conformidad del centro y se hagan constar los datos de la cuenta bancaria a través de la que deberá materializarse el pago, sin que en este caso la factura emitida al ISFAS pueda reflejar un importe superior al de la prestación que se hubiera reconocido.
2.2.2 Beneficiarios de la prestación.-Tendrán derecho a las ayudas para hospitalización psiquiátrica los titulares y beneficiarios que reúnan los siguientes requisitos:
Estar adscritos a los servicios de la Red sanitaria pública o de la Sanidad Militar para la asistencia especializada.
Padecer un proceso psiquiátrico que haga necesaria la asistencia especializada en régimen de internamiento o en régimen de estancia diurna (hospital de día).
2.2.3 Procedimiento.-Las ayudas por hospitalización psiquiátrica se solicitarán, cumplimentando el impreso normalizado que se obtendrá en la Delegación del ISFAS o a través de la página web de este Instituto, al que se acompañará la siguiente documentación:
Informe del especialista en psiquiatría que corresponda en función de la modalidad asistencial de adscripción del titular, en el que habrá de constar el proceso que motiva la necesidad de atención psiquiátrica y el régimen en que deba dispensarse (internamiento hospitalario o régimen de hospital de día).
Facturas originales, en las que debe constar el nombre del paciente, número de estancias y régimen de la asistencia (internamiento u hospital de día), además de los requisitos exigidos en la normativa aplicable.
Justificación documental del abono de la factura por parte del interesado o, en caso de solicitud de pago directo al centro, documento que acredite la conformidad del centro con esta forma de pago y datos de la cuenta bancaria para materializarlo.
Presupuesto del centro, en el que se detalle el coste de la asistencia por cada día de estancia, exclusivamente cuando en el momento de formularse la solicitud, no se disponga aún de facturas.
La prestación se reconocerá por un periodo máximo de seis meses, debiendo determinarse el límite de la ayuda económica en la correspondiente resolución. No obstante, en el caso de que el límite máximo establecido para la ayuda fuera incrementado, conforme a la previsión recogida en al apartado 2.2.1. precedente, se aplicará el nuevo límite sobre los pagos que deban realizarse por estancias causadas a partir del primer día del mes siguiente al de entrada en vigor de la Resolución por la que se modifique el Anexo 1, debiendo incluirse en el expediente de pago una diligencia del Delegado del ISFAS, para hacer constar este extremo.
Si fuera necesario prolongar la asistencia del beneficiario, habrá de formularse una nueva solicitud a la que se unirá un informe del especialista encargado de su asistencia.
2.3 Ayudas para tratamientos de Psicoterapia.
2.3.1 Objeto y contenido.-La prestación para tratamientos de Psicoterapia tiene por objeto mejorar las condiciones de accesibilidad a determinadas técnicas de psicoterapia de los titulares y beneficiarios que reúnan los requisitos establecidos en la presente Resolución.
Esta prestación consistirá en una ayuda económica por cada sesión de psicoterapia, hasta un máximo de 30 sesiones por año natural (entre el día 1 de enero y el día 31 de diciembre de cada año), para los asegurados que reciben asistencia sanitaria a través de los servicios de Sanidad Militar o de la Red Sanitaria Pública.
Los asegurados adscritos a Entidades de Seguro, podrán optar por este régimen de ayudas cuando el tratamiento se imparta por profesionales, especialistas o centros no incluidos en los Catálogos de Servicios de la correspondiente Entidad, para ningún tipo de actividad o servicio (circunstancia que se hará constar en el expediente mediante diligencia del Delegado del ISFAS), o bien por el tratamiento que les ofrezca la Entidad con sus medios concertados, conforme a lo establecido en el Concierto de Asistencia Sanitaria vigente en cada momento. En este segundo supuesto, en caso de considerarse necesario por el especialista en Psiquiatría de la Entidad que prescriba el tratamiento, y siempre que la causa no sea un trastorno de la alimentación, el asegurado podrá solicitar al ISFAS la prestación por un máximo de 10 sesiones por año natural como complemento del tratamiento recibido a través de los medios de la Entidad, debiendo acreditar previamente el haber recibido 20 sesiones a cargo de la misma.
El tratamiento se realizará por los profesionales elegidos por el beneficiario, siempre que cuenten con la debida titulación oficial.
El límite o importe máximo de la ayuda económica para psicoterapia que corresponda abonar por cada sesión no podrá ser nunca superior al coste facturado y es el que se recoge en el Anexo 1.
Quedan excluidos de este régimen de ayudas, y por tanto no serán objeto de las mismas, los tratamientos mediante psicoanálisis, hipnosis o narcolepsia ambulatoria y los tratamientos que se realicen en régimen de internamiento u hospitalización.
Las ayudas económicas por psicoterapia serán incompatibles con las prestaciones por Hospitalización Psiquiátrica, tanto en régimen de internamiento, como de hospital de día.
2.3.2 Beneficiarios de la prestación.-Tendrán derecho a las ayudas para tratamientos de psicoterapia los titulares y beneficiarios que presenten alguno de los siguientes trastornos en fase aguda:
Trastornos afectivos, del humor o del estado de ánimo. Depresión.
Esquizofrenia.
Trastornos de la alimentación: Bulimia, Anorexia nerviosa.
Trastornos por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAH).
Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
Trastornos por ansiedad.
Trastornos neuróticos reactivos: De pánico, agorafobia, fobia social, obsesivo-compulsivos, postraumáticos por estrés, por ansiedad generalizada.
2.3.3 Procedimiento.-Para el reconocimiento de las ayudas por Psicoterapia, deberá formularse la correspondiente solicitud mediante impreso normalizado que se obtendrá en la Delegación del ISFAS o a través de la página web de este Instituto, al que se unirá la siguiente documentación:
Informe del especialista en psiquiatría que corresponda en función de la modalidad asistencial de adscripción del titular, en el que habrá de constar la indicación del tratamiento y el proceso que motiva la indicación, reflejándose expresamente si se encuentra en fase aguda.
Informe del profesional que realizará el tratamiento, en el que se especificará la técnica terapéutica y el número previsible de sesiones.
Facturas originales, en las que debe constar el nombre del paciente y número de sesiones de tratamiento realizadas, además de los requisitos generales exigidos en la normativa aplicable.
Justificación documental del abono de la factura por parte del interesado.
Previamente a dictar resolución, se recabará dictamen del asesor médico de la Delegación o, cuando no fuera posible, del Área de Asistencia Sanitaria de la Subdirección de Prestaciones.
De estimarse la prestación, en la correspondiente Resolución se especificará el importe de la ayuda por sesión y el número de sesiones de tratamiento que serán objeto de ayuda económica. En ningún caso podrán reconocerse ayudas para más de 30 sesiones de tratamiento a un mismo beneficiario dentro del año natural en curso.
El abono de la prestación se podrá efectuar a través de un expediente de pago único. No obstante, de solicitarlo expresamente el interesado, podrá tramitarse un expediente con pagos sucesivos hasta hacer efectiva la totalidad de la prestación reconocida, si bien estos pagos deberán corresponder a un mínimo de diez (10) sesiones, salvo conclusión del tratamiento o finalización del año en curso.
2.4 Ayudas para Pacientes Diabéticos.
2.4.1 Reintegro de gastos por compra de jeringuillas de insulina.-Tendrán acceso al reintegro de gastos por compra de jeringuillas para insulina o por adquisición de agujas para inyectores u otros sistemas no precargados de insulina, los titulares y beneficiarios diagnosticados de Diabetes insulino-dependiente (tipo 1) y acogidos al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar o al Concierto suscrito con el Instituto Nacional de la Seguridad Social y la Tesorería General de la Seguridad Social, cuando no les sean suministradas por los Centros de Atención Primaria.
La prestación cubrirá el coste real de adquisición de un máximo de 60 jeringuillas al mes. En el caso de pacientes diagnosticados de Diabetes tipo 1 en los que se hubiera indicado tratamiento intensivo con inyecciones múltiples, el límite máximo de jeringuillas que podrían ser objeto de financiación se fija en 120 al mes. Cuando esta prestación se solicite para la compra de agujas para inyectores, el importe de la misma no podrá ser superior al importe establecido en el Anexo 1.
2.4.2 Reintegro de gastos por la compra de Bomba externa de infusión continua de insulina.
A) Beneficiarios.-Podrán acceder a la ayuda para adquisición de Bomba externa de infusión continua de insulina los beneficiarios del ISFAS diagnosticados de Diabetes tipo 1 que cumplan todos los criterios fijados en el Anexo de la Orden SCO/710/2004, de 12 de marzo por la que se autoriza la financiación de determinados efectos y accesorios con fondos públicos, siempre que no se les facilite gratuitamente por los servicios de la Modalidad asistencial a la que se encuentren adscritos.
B) Prescripción.-La prescripción de las bombas portátiles de infusión subcutánea continua de insulina para los titulares y demás beneficiarios del ISFAS se llevará a cabo por Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición de los correspondientes servicios asignados.
La prescripción deberá realizarse en el modelo de protocolo que figura en el Anexo 3 de esta Resolución, basado en las recomendaciones para la selección de pacientes susceptibles de la indicación de bombas de insulina que se establecen en el Anexo de la citada Orden SCO/710/2004, de 12 de marzo. En el caso de los titulares adscritos a la Red sanitaria pública, dicho informe podrá ser sustituido por el equivalente al uso en el Servicio Público de Salud de la correspondiente Comunidad Autónoma.
Junto con el impreso normalizado, se facilitará un modelo de informe médico protocolo por la Delegación del ISFAS, pudiendo obtenerse igualmente a través de la página web de este Instituto.
C) Suministro.-La bomba de insulina, una vez autorizada su financiación a cargo del ISFAS, conforme al procedimiento establecido en el apartado 2.4.5. de la presente Resolución, se dispensará a través de los servicios hospitalarios correspondientes a la Modalidad Asistencial del beneficiario, que la Entidad o el correspondiente Organismo gestor haya seleccionado para tal fin, bajo la responsabilidad y supervisión del Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición responsable de la prescripción y del seguimiento posterior del beneficiario.
El citado facultativo informará, en todo momento, al paciente sobre cualquier aspecto relacionado con la utilización de la bomba, de acuerdo con lo establecido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
2.4.3 Reintegro de gastos por compra de material fungible para Bomba de infusión insulina.-Los beneficiarios a los que se les hubiera reconocido la prestación para Bomba externa de infusión continua de Insulina, adscritos a la Red sanitaria pública o al Régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar, tendrán acceso a una ayuda para atender los gastos derivados de la adquisición del correspondiente material fungible, por el importe que se justifique mediante la aportación de las correspondientes facturas, sin que éste pueda exceder del límite establecido en el Anexo 1 de la presente Resolución.
2.4.4 Reintegro de gastos por compra de reflectómetro.-Exclusivamente los beneficiarios adscritos a la Red sanitaria pública o al Régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar (Modalidades A1, D1 y C) que acrediten su condición de diabéticos insulino-dependientes (diabetes tipo 1), tendrán también derecho al reintegro del importe abonado por la adquisición de reflectómetros o glucómetros (aparatos medidores de glucemia), con el límite establecido en el Anexo 1 de la presente Resolución.
2.4.5 Procedimiento.-Las solicitudes Ayudas para Paciente Diabético se formularán en impreso normalizado al que se unirá la correspondiente factura, en la que figurará el nombre del paciente, concepto, sello, firma, número de orden y NIF/CIF del que la expida.
Los beneficiarios que soliciten por primera vez las ayudas, detalladas en los apartados 2.4.1, 2.4.3. y 2.4.4, deberán unir a la solicitud un informe médico del especialista en Medicina Interna o Endocrinología en el que se haga constar el tipo de diabetes diagnosticado. A las sucesivas solicitudes de ayudas para el mismo beneficiario no será necesario adjuntar ningún informe.
Asimismo, a las solicitudes se unirá la correspondiente factura.
En el caso de prestaciones para adquisición de Bomba externa para infusión continua de insulina, se aportará el informe médico al que se alude en el apartado 2.4.2.B) precedente, ajustado al modelo de protocolo que figura en el Anexo 3, que deberá ser emitido por el especialista en Endocrinología de los correspondientes servicios asignados que formule la prescripción. Este informe será trasladado al Área de Asistencia Sanitaria que emitirá dictamen previo a la resolución de la solicitud, pudiendo recabar a tal fin la documentación e informes adicionales que considere necesarios para la emisión del dictamen.
El pago por ISFAS del coste de las bombas de insulina dispensadas de acuerdo con el procedimiento establecido en la presente Resolución podrá efectuarse:
a) Directamente al centro sanitario que la dispense, si el titular al que se haya estimado la financiación de una bomba de insulina para si o su beneficiario, lo solicita de forma expresa.
b) Mediante el reintegro al interesado del coste de la bomba de insulina facturada por el centro sanitario, para lo cual habrá de acreditarse que se ha materializado el pago de la factura.
El resto de las Ayudas se harán efectivas por el procedimiento de reintegro de gastos.
3. Prestación farmacéutica y con productos dietéticos
La prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad y se regirá por lo dispuesto en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios y demás disposiciones aplicables.
El régimen de la prestación farmacéutica del ISFAS se regulará en una norma específica, adaptada al marco legislativo vigente en cada momento.
Por otro lado, la prestación con productos dietéticos comprende la dispensación de los tratamientos dietoterápicos a las personas que padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos y la nutrición enteral domiciliaria para pacientes a los que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales con alimentos de consumo ordinario, a causa de su situación clínica. En general, el suministro de los productos dietéticos que se precisen para el tratamiento de los beneficiarios se realiza en oficinas de farmacia, a través de receta oficial por lo que su regulación se desarrollará en las disposiciones específicas para la prestación farmacéutica del ISFAS.
4. Transporte sanitario y gastos por traslado de enfermos
4.1 Contenido.-La prestación por traslado de enfermos tiene por objeto atender los gastos de transporte que se generen con ocasión de los desplazamientos que deban realizar los beneficiarios para recibir asistencia sanitaria, así como los gastos de manutención y estancia del propio enfermo y, en su caso, los que se generen con ocasión del transporte, estancia y manutención del acompañante, mediante ayudas suplementarias, en las condiciones y con los límites que se establecen en la presente Resolución.
Las ayudas suplementarias que podrán reconocerse son las siguientes:
Ayuda por gastos de hospedaje y manutención.
Ayuda por manutención.
Ayuda por transporte ordinario de acompañante.
El límite de estas ayudas económicas se establece en el Anexo 1 de la presente Resolución.
Quedan excluidos de esta prestación:
Los traslados de ámbito internacional y de repatriación de enfermos.
Los traslados que se realicen para recibir asistencia por servicios distintos a los asignados, salvo en situación de urgencia vital.
Los traslados que se realicen en el ámbito de la asistencia sanitaria atribuida a la Sanidad Militar en los supuestos establecidos en la Disposición adicional quinta de la Ley 39/2007 de 19 de noviembre, de la carrera militar y en el artículo 96 de la Ley 42/1999, de 25 de noviembre, de Régimen del Personal del Cuerpo de la Guardia Civil.
4.2 Medios de transporte.-Los medios de transporte se clasifican en ordinarios y extraordinarios:
a) Medios ordinarios: Se consideran medios de transporte ordinarios automóvil, autobús, ferrocarril o, si procediese por tratarse de provincias insulares o las ciudades de Ceuta o Melilla, barco o avión.
b) Medios extraordinarios: Tendrán la consideración de medios extraordinarios de transporte Ambulancia, UVI móvil o Ambulancia con soporte vital o avanzado, avión o helicóptero medicalizados y taxi.
El transporte en medios extraordinarios se atenderá únicamente en caso de que la patología del paciente le impida desplazarse en medios ordinarios, extremo que se acreditará mediante la prescripción escrita emitida por el facultativo correspondiente. No será necesaria dicha prescripción cuando el traslado esté motivado por una situación de urgencia vital.
4.3 Procedimiento.-Las ayudas suplementarias reguladas en la presente Resolución, se solicitarán en el impreso normalizado que podrá obtenerse en las Delegaciones del ISFAS y a través de la página web de este Instituto, al que deberá unirse la siguiente documentación:
En el caso de beneficiarios adscritos a una Entidad de Seguro o a la Red sanitaria pública, documento que acredite que el transporte del paciente se ha realizado por cuenta de la Entidad de Seguro o del Servicio de Salud de la correspondiente Comunidad Autónoma.
Cuando se trate de pacientes acogidos al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar, informe de los servicios asignados, en el que se justificará la necesidad del desplazamiento y, en su caso, se formulará la prescripción en cuanto a la necesidad de medios extraordinarios de transporte.
Cuando se soliciten ayudas suplementarias para manutención y hospedaje de pacientes o ayudas para gastos de acompañante, informe del médico que corresponda en función de la modalidad asistencial de adscripción del titular, en el que se justificará la necesidad de un acompañante e informe del centro en el que se lleve a cabo la asistencia, en el que se hará constar la fecha de la atención dispensada y si se ha llevado a cabo en horario de mañana o tarde.
Billetes o justificantes de los gastos de transporte cuyo reintegro se solicite.
En los procedimientos que se inicien a instancia de beneficiarios adscritos al régimen de colaboración concertada con la Sanitaria Militar, la Delegación del ISFAS cumplimentará y unirá al expediente una “hoja de liquidación”, ajustada al modelo incluido en el Anexo 2.
4.4 Gastos de transporte.
4.4.1 Beneficiarios con Atención especializada por Servicios de Salud o por Entidades de Seguro.-Los asegurados del ISFAS adscritos a los servicios de la red sanitaria pública o a una Entidad de Seguro, que deban desplazarse para recibir atención médica especializada, tendrán derecho a las ayudas que por gastos de transporte abone la red sanitaria de la Seguridad Social, con arreglo a sus propias normas, o la respectiva Entidad de Seguro, con sujeción al concierto con el ISFAS vigente en el momento en que se efectúe el traslado.
Las peticiones se gestionarán directamente por los interesados ante los servicios de Salud de cada Comunidad Autónoma o de la correspondiente Entidad, según los casos.
4.4.2 Beneficiarios con Atención especializada por Servicios de Sanidad Militar.-Los beneficiarios del ISFAS adscritos al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar, regulado en la Orden Ministerial 52/2004,de 18 de marzo, tendrán derecho al reintegro de los gastos de transporte, hospedaje y manutención, cuando sea necesario su desplazamiento para recibir asistencia sanitaria, y a los de un acompañante, en los supuestos previstos en el apartado 4.5.2.
En su caso, las prestaciones se reconocerán y se harán efectivas directamente por el ISFAS, que procederá posteriormente a repercutirlas a Sanidad Militar en los términos previstos en la citada Orden Ministerial.
A) Medios extraordinarios de transporte.-Se atenderá la cobertura de los desplazamientos en transporte sanitario cuando la situación clínica del paciente haga preciso el empleo de tales medios, en los siguientes supuestos:
Por razones de urgencia, desde el lugar en que ésta se produzca hasta el centro hospitalario de la red sanitaria militar o de los servicios de urgencia asignados donde se preste la asistencia, o hasta el centro no concertado donde sea atendido el paciente en el supuesto de urgencia vital.
Por traslado desde un centro ajeno a la Sanidad Militar hasta el correspondiente hospital militar.
Por derivación entre distintos centros de la red hospitalaria militar o a otros servicios hospitalarios, con la debida autorización.
Traslado del enfermo desde el hospital hasta su domicilio, cuando se produzca el alta hospitalaria.
Para acudir a consultas y curas ambulatorias hospitalarias.
Para recibir tratamientos periódicos de hemodiálisis, rehabilitación, radioterapia, cobaltoterapia y quimioterapia, desde el lugar en que resida paciente con carácter temporal o permanente.
Los traslados en ambulancia se realizarán por los servicios concertados para el transporte sanitario, a los que se dará aviso por los correspondientes servicios asistenciales.
Los gastos que se deriven de la utilización de transporte sanitario no concertado, en situaciones de urgencia vital o cuando no hubiera sido posible contactar con medios concertados por circunstancias excepcionales debidamente acreditadas, serán objeto de reintegro.
B) Medios ordinarios de transporte.-Serán objeto de reintegro los gastos derivados del desplazamiento del enfermo en medios ordinarios de transporte en los siguientes supuestos:
Desplazamientos interprovinciales, cuando el paciente hubiera sido derivado desde un Hospital Militar a otro centro de la Red hospitalaria militar o a servicios de atención especializada ajenos a dicha Red, por indisponibilidad de los servicios requeridos para su adecuada asistencia.
Desplazamientos para recibir tratamientos periódicos por servicios asignados que se encuentren en un municipio distinto al de residencia temporal o permanente del paciente.
El reintegro será igual al importe efectivamente abonado por el billete en cualquier línea regular de autobús o ferrocarril o, tratándose de territorio extrapeninsular, barco o avión, en clase segunda, turista, normal o única.
Si se utilizara una clase superior, o en caso de utilización de vehículo particular, se abonará una ayuda económica por importe equivalente al precio del trayecto en tren o autobús de línea regular, en clase normal o turista. Si se utilizase barco o avión sin corresponder este medio de transporte, el importe máximo de la ayuda se calculará sobre el coste del billete en la línea de ferrocarril alternativa de tarifa más elevada para una de las clases indicadas.
4.5 Ayudas Económicas Suplementarias.-Tendrán derecho a percibir las ayudas económicas que se enumeran en los apartados 4.5.1 y 4.5.2, siempre que concurran los requisitos exigidos en cada caso:
Los beneficiarios adscritos a los servicios públicos de salud o a entidades de seguro que hubiesen percibido las correspondientes ayudas de transporte o hubieran sido trasladados en medios de transporte sanitario, propios o concertados, de los servicios asignados.
Los beneficiarios adscritos al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar que, a su vez, tuvieran derecho a percibir la ayuda por transporte del enfermo establecida en el apartado 4.4.2. o hubieran sido trasladados en medios de transporte sanitario, propios o concertados, de los servicios asignados.
4.5.1 Ayuda para gastos de hospedaje y manutención del paciente.-Se reconocerán estas ayudas en los siguientes supuestos:
A) Desplazamientos interprovinciales o interinsulares, para la asistencia del paciente fuera de su municipio de residencia, cuando en éste no se disponga de los medios requeridos, siempre que la asistencia no sea prestada en régimen de internamiento hospitalario.
B) Desplazamientos provinciales para tratamientos ambulatorios prolongados, siempre que se presten en un municipio distinto al de residencia y que la distancia entre la localidad de origen y la de destino sea superior a 50 kilómetros.
Tendrán la consideración de tratamientos ambulatorios prolongados los de diálisis, rehabilitación, radioterapia, cobaltoterapia y quimioterapia antineoplásica.
Para determinar el importe de la prestación, se tendrán en cuenta los siguientes criterios:
Cuando el desplazamiento de ida y vuelta se realice en su sólo día, se tendrá derecho a la “ayuda para manutención”.
En general, se tendrá derecho a la ayuda por gastos de hospedaje y manutención por los días que el enfermo deba permanecer fuera de su residencia, excluido el de regreso, en el que únicamente se reconocerá la ayuda para manutención, sirviendo como referencia las fechas reflejadas en los billetes o justificantes del desplazamiento, cuando éste se realice el mismo día en que esté programada la asistencia.
En caso contrario, para determinar los días de estancia se tendrá en cuenta que el desplazamiento podrá realizarse el día previo a la fecha prevista para el ingreso hospitalario o la asistencia en régimen ambulatorio, cuando estuvieran programados en horario de mañana (antes de las 15 horas) o en desplazamientos superiores a 300 kilómetros, por lo que se tendrá derecho a la ayuda por hospedaje y manutención para ese día.
Asimismo, se tomará como fecha de referencia para el regreso la del alta hospitalaria o la fecha de la asistencia ambulatoria, salvo en desplazamientos superiores a 300 kilómetros, supuesto en que podrá tomarse como referencia el día siguiente.
Cuando en los informes no se haga constar el tramo horario en el que tuvo lugar la asistencia, se considerará que se llevó a cabo en el de mañana.
Cuando se programen actuaciones sucesivas por los servicios a los que hubiera sido derivado el paciente, dentro de un intervalo de hasta 72 horas, y siempre que el desplazamiento realizado fuera superior a 200 kilómetros, podrá reconocerse la prestación por hospedaje y manutención, sin solución de continuidad, hasta la fecha en que se lleve a cabo la nueva valoración, que se tomará como referencia para determinar el día de regreso.
4.5.2 Ayudas para gastos de acompañante.-En el caso de desplazamientos de beneficiarios menores de 18 años, de beneficiarios que acrediten una discapacidad superior al 65% y de beneficiarios cuyo estado clínico haga indispensable la presencia de un acompañante, de conformidad con la prescripción emitida por el médico de los servicios asignados responsable de la asistencia, y siempre que la persona que acompañe al paciente se desplace y permanezca efectivamente con él, podrán reconocerse las siguientes ayudas:
A) Ayuda por transporte del acompañante.-Se reconocerá esta prestación cuando el desplazamiento del enfermo se realice en medios ordinarios, salvo que se utilicen medios propios o al margen de las líneas regulares de autobús, ferrocarril, barco o avión.
La ayuda será igual al importe efectivamente abonado por el billete en cualquier línea regular de autobús o ferrocarril o tratándose de territorio extrapeninsular, barco o avión, en segunda clase, turista, normal o única. Si se utiliza una clase superior, la ayuda tendrá como importe máximo el coste del billete en la clase que, entre las enumeradas como utilizables, exista en el medio de transporte empleado. Si se utilizase barco o avión sin corresponder este medio de transporte, el importe máximo de la ayuda se calculará sobre el coste del billete en la línea de ferrocarril alternativa de tarifa más elevada para cada una de las clases indicadas.
En el caso de pacientes adscritos a una Entidad de Seguro, cuando se establezcan ayudas para gastos de transporte de acompañante en los Conciertos vigentes, únicamente se tendrá acceso a estas prestaciones a cargo de la Entidad.
B) Ayuda para gastos de hospedaje y manutención del acompañante.-Siempre que el enfermo tenga derecho a percibir la ayuda por gastos de hospedaje y manutención, y sea imprescindible la presencia de un acompañante, conforme a los criterios señalados anteriormente, éste tendrá derecho a percibir idéntica ayuda.
Además, se reconocerá la ayuda para hospedaje y manutención de un acompañante, cuando el paciente deba desplazarse a una provincia distinta a la de residencia por indisponibilidad de los medios requeridos para su adecuada asistencia en régimen de internamiento hospitalario.
No obstante, en el caso de pacientes adscritos a una Entidad de Seguro, en los supuestos en que se establezcan prestaciones específicas en los Conciertos vigentes, únicamente se tendrá acceso a las prestaciones a cargo de la Entidad.
Para determinar el importe de la prestación, se tendrán en cuanta los criterios establecidos en el apartado 4.5.1 de la presente Resolución.
4.6 Ayudas en caso de asistencia por accidente en acto de servicio o enfermedad profesional.
4.6.1 Gastos para transporte de enfermos.-Exclusivamente, en el caso de titulares adscritos a la red sanitaria pública, los gastos de transporte por desplazamientos para recibir asistencia por lesiones derivadas de accidente en acto de servicio o por enfermedad profesional, se atenderán por cuenta del ISFAS. En este supuesto se atenderá el coste derivado de la utilización de los medios que se indiquen, teniendo en cuenta que la utilización de vehículo propio dará lugar al pago de una ayuda equivalente al coste del trayecto en tren o autobús de línea regular.
Para el resto de los titulares, será aplicable lo dispuesto con carácter general en los apartados 4.4.1. Y 4.4.2. precedentes.
4.6.2 Ayudas suplementarias.-En caso de accidente en acto de servicio por el que fuera preciso el ingreso del paciente en una provincia distinta a la de residencia habitual, se tendrá derecho a las ayudas por gastos de transporte de un acompañante y por gastos de hospedaje y manutención de un acompañante, en los límites establecidos en la presente Resolución.
En los demás supuestos, será aplicable lo dispuesto con carácter general en el apartado 4.5.
5. Prestación ortoprotésica
5.1 Contenido.-La prestación ortoprotésica comprende los implantes quirúrgicos, las prótesis externas, las sillas de ruedas, las órtesis y las ortoprótesis especiales.
A los efectos de esta prestación se tendrán en cuenta los siguientes conceptos:
A) Implante quirúrgico: Producto sanitario diseñado para ser implantado total o parcialmente en el cuerpo humano mediante intervención quirúrgica y destinado a permanecer allí después de dicha intervención.
A efectos de lo dispuesto en esta norma se entiende por implante quirúrgico aquel producto sanitario implantable con finalidad terapéutica que sustituye total o parcialmente una estructura corporal o una función fisiológica que presenta algún defecto o anomalía, o que tiene finalidad diagnóstica.
B) Prótesis externa: Producto sanitario que requiere una elaboración y/o adaptación individualizada y que, dirigido a sustituir total o parcialmente un órgano o una estructura corporal o su función, no precisa de implantación quirúrgica en el paciente.
C) Silla de ruedas: Vehículo individual para favorecer el traslado de personas que han perdido, de forma permanente, total o parcialmente, la capacidad de deambulación y que sea adecuado a su grado de discapacidad.
D) Órtesis: Producto sanitario de uso externo, no implantable que, adaptado individualmente al paciente, se destina a modificar las condiciones estructurales o funcionales del sistema neuromuscular o del esqueleto.
E) Ortoprótesis especial: Producto sanitario no implantable que sustituye una estructura corporal o su función o facilita la deambulación sin que pueda considerarse incluido en los apartados anteriores.
También serán objeto de la prestación ortoprotésica la renovación de estos materiales y su reparación, salvo que el motivo de las mismas sea una mala utilización por parte del beneficiario.
5.2 Exclusiones.-Quedan excluidos de las prestaciones ortoprotésicas, con carácter general, los artículos que incorporan control por microprocesador, los efectos y accesorios, los artículos ortopédicos destinados a uso deportivo, los artículos elaborados esencialmente en neopreno y los productos publicitarios.
Asimismo se consideran excluidos de la prestación:
Las fajas preventivas.
Las órtesis de pie.
Las rodilleras elaboradas en tejido elástico sin flejes.
Los sujetadores postoperatorios.
Las sillas de ruedas manuales con ruedas grandes delanteras maniobradas por los dos brazos y las sillas de ruedas propulsadas por el pie.
5.3 Beneficiarios.-Tendrán acceso a la prestación ortoprotésica los beneficiarios de la asistencia sanitaria, conforme a lo dispuesto en el artículo 52 Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre, acogidos al Concierto de asistencia sanitaria con Entidades de Seguro y al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar.
Los beneficiarios adscritos a los servicios públicos de salud recibirán la prestación ortoprotésica a través del Servicio de Salud de su Comunidad Autónoma, en las mismas condiciones que el resto de la población protegida por ese Servicio.
No obstante, cuando el beneficiario hubiera tenido que asumir algún coste, se atenderá su reintegro hasta el límite de la diferencia entre la prestación reconocida por el Servicio Público y la prestación fijada en el Catálogo del ISFAS sobre Material ortoprotésico incluido en el Anexo 4.
En el caso de los beneficiarios adscritos a Entidades de Seguro concertadas o al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar, los implantes quirúrgicos se suministrarán y financiarán por los correspondientes servicios asignados en función de la Modalidad Asistencial de adscripción, con un contenido análogo al que se fija en el Real Decreto 1035/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, corriendo a cargo del ISFAS las prótesis externas, sillas de ruedas, órtesis y ortoprótesis especiales que se precisen, en las condiciones y con los límites que se determinan en esta Resolución y siempre que las mismas figuren en el citado Catálogo del ISFAS sobre material ortoprotésico.
5.4 Acto de servicio.-El suministro de prótesis externas, sillas de ruedas, órtesis y ortoprótesis especiales incluidos en el Catálogo del ISFAS sobre material ortoprotésico requeridas para el tratamiento de lesiones motivadas por accidente de servicio, dará lugar al abono de la totalidad de su coste.
En este supuesto, el reconocimiento de la correspondiente prestación corresponderá a la Subdirección de Prestaciones.
Las prestaciones quedarán sujetas al plazo de renovación establecido en el citado Catálogo.
5.5 Condiciones de acceso.
5.5.1 Prescripción.-Las prescripciones de los productos incluidos en el Catálogo del ISFAS sobre material ortoprotésico, deberán ser formuladas por médicos de los servicios de atención especializada asignados, en función de la modalidad asistencial a la que esté adscrito el beneficiario, concretamente por especialistas en la materia correspondiente a la patología que justifique la prescripción.
5.5.2 Requisitos generales.-Los productos sanitarios incluidos como prestación ortoprotésica, para poder ser suministrados y utilizados, deben cumplir los requisitos contemplados en la legislación vigente que les resulte de aplicación.
Los establecimientos sanitarios elaboradores de ortoprótesis a medida y los que las adaptan individualizadamente deben reunir los requisitos que en cada momento establezca la administración sanitaria competente, a fin de que se salvaguarde una correcta elaboración y adecuación de la prestación prescrita al paciente.
Para las prótesis externas, las sillas de ruedas, órtesis y ortoprótesis especiales, son de aplicación los siguientes aspectos:
A) La entrega de uno de estos productos al usuario ha de ir acompañada del certificado de garantía y una hoja informativa con las recomendaciones precisas para la mejor conservación del mismo en condiciones de utilización normal y las advertencias para evitar su mal uso, de acuerdo con lo que establezca en cada caso la administración sanitaria competente.
B) Cuando se trate de productos que requieren una adaptación específica al paciente:
Correrán a cargo del establecimiento cuantas rectificaciones imputables a la elaboración y adaptación sean precisas.
En la elaboración de los productos, el establecimiento se ajustará siempre a las indicaciones consignadas por el especialista prescriptor.
En los casos que se determine, una vez obtenida la prestación por el usuario, el especialista prescriptor comprobará que el artículo se ajusta rigurosamente a sus indicaciones y se adapta perfectamente al paciente.
5.5.3 Prestaciones para sillas de ruedas.-Podrán reconocerse prestaciones para sillas de ruedas exclusivamente a beneficiarios que presenten incapacidad para la marcha funcional de forma permanente.
Excepcionalmente se reconocerán las prestaciones para sillas de ruedas eléctricas en los supuestos de beneficiarios con limitaciones funcionales graves del aparato locomotor por enfermedad, malformación o accidente, que cumplan todos y cada uno de los siguientes requisitos:
Incapacidad permanente para la marcha independiente.
Incapacidad funcional permanente para la propulsión de sillas manuales con las extremidades superiores.
Suficiente capacidad visual, mental y de control que les permita el manejo de sillas de ruedas eléctricas y que ello no suponga un riesgo añadido para su integridad y la de otras personas.
Las limitaciones funcionales de los miembros superiores asociadas habitualmente a la edad, que no obedezcan a enfermedad, malformación o accidente, no darán lugar a prestaciones para sillas eléctricas.
En el caso de adquisición de una silla de ruedas con motor eléctrico para su utilización por beneficiarios que no reúnan los requisitos exigidos, podrá reconocerse la ayuda correspondiente a una silla autopropulsable ligera.
Las prestaciones para silla de ruedas están sujetas a un plazo de renovación, por lo que en caso de reconocerse una ayuda para adquisición de silla de ruedas con motor eléctrico no podrá reconocerse una ayuda para otro tipo de silla de ruedas hasta que trascurra el plazo de renovación establecido.
5.5.4 Reparaciones.-Tendrán la consideración de “reparaciones” la sustitución o reposición de cualquiera de los componentes de productos recogidos en el Catálogo del ISFAS sobre material ortoprotésico, que presenten deterioro o desgaste que no sea debido a un mal uso, siempre que haya transcurrido el plazo de garantía establecido en cada caso.
Quedan excluidas de las ayudas contempladas en el presente apartado las reparaciones de:
Calzado ortopédico.
Prótesis distintas de las de miembros.
Ayudas para caminar.
Ayudas para la terapia circulatoria.
Ayudas para la prevención de úlceras por presión.
La ayuda económica que podrá reconocerse por una reparación será equivalente al coste facturado, sin que pueda superar en ningún caso el 60% del importe de la prestación máxima asignada al correspondiente producto en el citado Catálogo.
Las reparaciones no incidirán en los plazos de renovación.
5.5.5 Renovaciones.-Las ayudas por adquisición de material ortoprotésico podrán renovarse siempre que por el correspondiente especialista se prescriba la sustitución del producto sanitario de que se trate, motivada por el desgaste o deterioro derivado de un uso normal y siempre que haya transcurrido el plazo establecido en el Catálogo del ISFAS sobre Material Ortoprotésico.
Para realizar el cómputo de los plazos se tendrá en cuenta la fecha de la factura. No se exigirá límite temporal alguno en caso de variación de la talla, u otra condición esencial de la prótesis, circunstancias que serán acreditadas mediante la presentación del informe del correspondiente médico especialista. Esta última factura se tendrá en cuenta a la hora de realizar el cómputo del plazo de cualquier otra renovación posterior.
5.6. Procedimiento para la tramitación y reconocimiento de prestaciones ortoprotésicas.
5.6.1 Modalidades de Abono.
A) Con carácter general las prestaciones ortoprotésicas se harán efectivas mediante el procedimiento del reembolso o reintegro de los gastos abonados previamente por los beneficiarios, teniendo en cuenta el límite máximo para cada una de las mismas.
B) Excepcionalmente podrá autorizarse la Modalidad de abono directo al Centro o Establecimiento dispensador, siempre que conste por escrito su conformidad. La factura que se emita para su abono directo por el ISFAS, en ningún caso podrá reflejar un importe superior al de la prestación que pueda ser reconocida.
5.6.2 Procedimiento administrativo.-Las solicitudes de prestaciones ortoprotésicas se formularán cumplimentando el impreso normalizado que se obtendrá en la Delegación del ISFAS o a través de la página web de este Instituto, al que se unirá la siguiente documentación:
Informe médico del correspondiente especialista, en el que se describirá el producto sanitario que se prescriba y las lesiones que motivan la prescripción.
Facturas originales en las que figure el nombre del paciente, el producto dispensado, con su código e importe y el sello, firma, número de orden y NIF/CIF, del que las expida, así como la justificación del abono por parte del interesado.
Cuando se solicite el abono directo al Centro o Establecimiento dispensador, se indicarán los datos de su cuenta bancaria para realizar el abono.
En el caso de titulares y beneficiarios adscritos a servicios públicos de salud, deberá unirse al expediente la documentación que acredite que se ha solicitado la prestación al correspondiente Servicio de Salud y la respuesta obtenida.
Tras la valoración de los datos recogidos en el expediente, se dictará la correspondiente Resolución.
6. Prestaciones sanitarias complementarias
Las prestaciones sanitarias complementarias son las que quedan recogidas en el Anexo 5 de esta Resolución donde, al mismo tiempo, se establecen sus límites, las condiciones que habrán de cumplirse para el acceso a cada una, la documentación exigible y, en su caso, los plazos de renovación.
Se trata de ayudas económicas para prótesis y determinadas actuaciones bucodentales, ayudas oculares y otras ayudas técnicas que tradicionalmente han sido objeto de prestaciones sanitarias a cargo del ISFAS. Las prestaciones tendrán el límite máximo que se establece para cada una, si bien, en ningún caso superarán el importe abonado por el beneficiario.
Las solicitudes se realizarán, mediante la cumplimentación del impreso normalizado, al que se unirá la documentación justificativa que, en cada caso, se determine y que incluirá la correspondiente factura, en la que deberá figurar el nombre del paciente, el concepto y el sello, firma, número de orden y NIF/CIF del que la expida.
7. Disposición derogatoria
A la entrada en vigor de la presente Resolución quedarán sin efecto:
A) La Instrucción 115/2002, de 30 de mayo, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la que se regulan las prestaciones complementarias de la asistencia sanitaria.
B) La Resolución 4B0/38014/2008, de 16 de diciembre, por la que se actualizan las ayudas económicas para prestaciones dentarias, oftalmológicas y otras prestaciones sanitarias complementarias.
C) La Instrucción 4B0/20327/04, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la que se regula la Asistencia Sanitaria de gestión directa, excepto el apartado 2 y el Anexo 1.
D) La Resolución 4B0/21275/2008, de 16 de diciembre, por la que se actualiza el Anexo 2 de la Instrucción 4B0/20327/04, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la que se regula la Asistencia Sanitaria de gestión directa.
E) Cualquier disposición o norma interna sobre la materia objeto de la presente Resolución que hubiera sido dictada por cualquier órgano del ISFAS.
8. Disposición final
Esta Resolución entrará en vigor el día 1 de enero de 2010.
(ANEXOS OMITIDOS)
