Sentencia de la Audiencia Provincial de Valencia de 26.05.08.
En la ciudad de Valencia, a 26 de mayo de 2008.
La Sección Quinta de la Audiencia Provincial de Valencia, integrada por los señores anotados al margen, ha visto el presente recurso de apelación en ambos efectos interpuesto contra sentencia dictada por el Ilmo. Sr. Magistrado- Juez de lo Penal n° 7 de Valencia en el procedimiento antes referenciado, seguido por delito de LESIONES POR OMISIÓN CAUSADAS POR GRAVE IMPRUDENCIA, contra Amanda, Carmen, Estefanía Y Leticia.
Han sido partes en el recurso, como apelantes Amanda, Carmen, Estefanía y Leticia representadas por el procurador doña Carmen Iniesta Sabater y defendidas por el letrado doña M.ª Carmen Sopena Moñino, y también como, apelante la GENERALITAT VALENCIANA, como apelante adherido Seguros y reaseguros SAU representado por el Procurador D. Francisco Alario Mont y defendido por el Letrado D.
Rafael Francisco Amorós Herrero y siendo apelados Victoria, Rogelio Y Esther, representados por el procurador doña Esperanza Ventura Ungo y defendidos por el letrado don Alberto Ventura; Ungo, así como el Ministerio Fiscal, siendo designado ponente la Magistrada Ilma. Sra. D.ª ISABEL SIFRES SOLANES, quién expresa el parecer del tribunal.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- La sentencia apelada de fecha 22-10-07 declaró probados los siguientes hechos: " El sábado día 27 de Noviembre de 1.999, Victoria se encontraba ingresada en el Hospital Clínico de Valencia.
Permanecía ingresada desde las 17,30 horas del día anterior, 26 de Noviembre de 1.999, dado su estado de gestación, de 41 semanas y 6 días, para finalizar la; gestación. El día 27 de Noviembre de 1.999, sobre las 08,30 horas, fue conducida desde el área de maternidad, sita en la sexta planta del hospital, a la zona de dilatación y paritorios, localizada en la planta segunda, en donde, para el control del estado del feto y de la evolución del parto, a partir de las 08,40 horas, fue sometida a monitorización, emitiéndose cardiotocogramas con carácter regular- continuo que facilitan información continua sobre dichos extremos.
Sobre las 09,00 horas pasó a la zona de partos en donde, a partir aproximadamente de las 09,15 horas, fue controlada por la matrona Begoña, de forma constante y casi continua, así como por la ginecóloga de guardia, Inés, medico residente de 4o año, y Jefe de Guardia ese día, quien decidió, vista la evolución de la paciente, a partir de las 09,30 horas, que se procediera a la estimulación del parto. Sobre las 10,10 horas la matrona llevó a cabo la rotura del saco amniótico, obteniendo líquido claro. Sobre las 13,30 horas tuvo lugar un reconocimiento por la ginecóloga Inés, que acordó la práctica de analítica, siéndole administrada a Victoria, la medicación que se relaciona en el partograma. " Sobre las 13,50 horas fue nuevamente reconocida por la ginecóloga Inés, quien constató una presentación cefálica del feto en plano I-II y con reborde. En ese momento indicó a la matrona que instara a Victoria para que empujase, lo que así hizo ésta. Sobre las 14,00 horas y, en todo caso antes de las 14,10 horas, se produjo un prolapso de cordón, de lo que se percató de forma inmediata la matrona, quien avisó a la ginecóloga, decidiendo ésta, en ese mismo momento, la práctica de cesárea de urgencia.
Se efectuó el traslado de Victoria al quirófano de urgencias, situado en la planta primera del Hospital, para lo que se precisó el; empleo de ascensor, dado que los quirófanos situados en la planta segunda, y colindantes con la zona de paritorios, no estaban operativos. Durante el traslado, la matrona llevaba la mano introducida en la vagina de Victoria, sosteniendo la cabeza del feto, tratando de evitar que el prolapso de cordón causara comprensión que disminuyera el flujo sanguíneo y, en consecuencia, la oxigenación del feto. Con ocasión del traslado a quirófano se desconectó a Victoria del sistema de monitorización.
Los registros cardiotocográficos correspondientes al periodo comprendido entre las 09,10 horas, momento de la última monitorización en la sala de dilatación, y aquel en que se desconectó a la paciente, en la sala de partos, tras acordarse su traslado a quirófano para la práctica de cesárea de urgencia por prolapso de cordón, ocurrido sobre las 14,00 horas, no figuran unidos a los autos.
Se pasó aviso de la urgencia por el sistema de localización personal del hospital a los médicos anestesistas y a los pediatras de guardia. La ginecóloga Inés, fue quien primero llegó al quirófano, encontrándose con que el mismo estaba cerrado y apagado, sin el instrumental preparado, no hallando a nadie. La ginecóloga Gema, residente de 2.º año, la ginecóloga Regina, residente de 1.º año, la paciente Victoria, la matrona Begoña, y el anestesista, Ildefonso, residente de 4.º año, llegaron de forma inmediata, preparando el anestesista Sr. Ildefonso una anestesia, y abriéndose la hoja de anestesia a las 14,15 horas, momento de inicio del contacto con la paciente. También acudieron de forma inmediata los anestesistas Daniel y Isabel. Los pediatras Carlos y Luis Andrés, acudieron de forma inmediata y se situaron en la sala contigua, zona de reanimación de neonatos, preparando también lo necesario para su intervención.
Las enfermeras adscritas al quirófano, Amanda, Carmen, Estefanía y Leticia, todas ellas mayores de edad y sin antecedentes penales, no se encontraban allí, al haberse ausentado, todas juntas, careciendo de aparato buscapersonas, y sin dejar a nadie que pudiera atender el servicio que tenían específicamente asignado, para comer en una cafetería denominada Los Andes, situada fuera del hospital, en sus inmediaciones, y a la que se accede tras cruzar una calzada con tráfico rodado.
Desde las 14,15 horas, en que estaba ya todo dispuesto, hasta las 14,21 horas no se pudo, por los anestesistas, proceder a entubar a Victoria, para llevar a cabo la inducción a la anestesia, al no poder ser autorizados para ello por la ginecóloga cirujana, Inés. Esto se debió a que la ginecóloga Inés no podía practicar la incisión para iniciar la cesárea al carecer del material preciso para ello, y en concreto, de bisturí, ya que dicho material no estaba dispuesto para ser utilizado, dado que el equipo de enfermería adscrito al quirófano, formado por Amanda, Carmen, Estefanía y Leticia, y encargado de ello, no estaba presente.
Sobre las 14,19 horas la matrona Begoña, quien mantenía la mano en todo momento en el interior de la vagina de Victoria, notó bradicardia en el latido del cordón, manifestándolo así al equipo médico.
A la llegada al quirófano de los anteriores y ante la ausencia del personal de enfermería, fue enviada la celadora Alicia en su busca, para lo que acudió a la cafetería Los Andes, encontrando en el interior del establecimiento a las enfermeras, que iban a pagar la cuenta. Al ser requerida su presencia para la práctica de una cesárea de urgencia, tres de ellas fueron con la celadora hacia el hospital, quedándose en la cafería pagando, Leticia, quien acudió a continuación.
Cuando las enfermeras llegaron al quirófano, la práctica de la cesárea ya se había iniciado, estando la ginecóloga Inés procediendo a abrir el vientre de la paciente. El bisturí para practicar la incisión le había sido proporcionado, tras invertir varios minutos en su localización, por el celador Franco. El nacimiento del niño, tras acceder, plano a plano hasta él, tuvo lugar transcurridos entre dos o tres minutos desde que se inició la incisión, sobre las 14,25 horas.
El niño fue inmediatamente llevado a la sala contigua en donde los médicos pediatras se hicieron cargo de él. Presentaba, según el test de Apgar que se le practicó, en una escala de 0 a 10 una frecuencia cardiaca de 1, actividad respiratoria 0, tono muscular 0, reflejos 0, y color 0, siendo precisa su reanimación con entubación y ventilación mecánica.
El niño Gerardo, que permaneció hospitalizado durante 17 días, sufre, como consecuencia de lo anterior, parálisis cerebral secundaria a encefalopatía hipoxico-isquémica que le supone graves deficiencias neurológicas con afectación grave de su motricidad (hipotonía generalizada, gran desorden motriz con movimientos incontrolados de sus extremidades, incapacidad para alcanzar, asir y sostener objetos, ausencia de control en tronco y cabeza, deformación de caderas con rotación externa, descontrol de esfínteres, ausencia de masticación y dificultades de deglución), de su lenguaje, pues carece totalmente del oral y retraso mental profundo, irreversible y crónico. Dichas secuelas además, acarrean un perjuicio estético considerable y una gran invalidez, con necesidad de asistencia por otra persona para cualquier acto de la vida diaria, silla especial basculante a transportar en vehículo adaptado, cama y baño dotados de grúas y camillas, adaptación de su vivienda, y controles médicos muy frecuentes En la fecha de los hechos, las acusadas tenían asegurada la responsabilidad civil que se pudiera declarar con ocasión de su actividad profesional, y a través de la póliza concertada por el Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana, en la entidad St. Paul Insurance España, Seguros y Reaseguros (hoy, HOUSTON CASUALTY COMPANY EUROPE, SEGUROS Y REASEGUROS). La Conselleria de Sanidad, de la Generalitat Valenciana, administración pública de la que depende el Hospital Clínico, en el que aquellas desempeñaban su actividad profesional, tenía concertada la cobertura de la responsabilidad civil que pudiera declararse, en la entidad MAPFRE Industrial S.A.
SEGUNDO.- El Fallo de dicha sentencia apelada literalmente dice: "Que debo condenar y condeno a Amanda, como responsable criminalmente en concepto de autora, de un delito de lesiones en comisión por omisión, causadas por grave imprudencia, del artículo 152.1, 2.º y 3 del Código Penal, a la pena de dos años de prisión e inhabilitación especial para el derecho de sufragio pasivo durante el tiempo de la condena, e inhabilitación especial para el ejercicio de cualquier actividad sanitaria, durante dos años, y costas por cuartas partes, incluidas las de la acusación particular, así como a que indemnice, conjunta y solidariamente con las demás condenadas, a Gerardo, a Victoria, a Rogelio, y a Esther, respectivamente en las cantidades y en los términos que se relacionan en el fundamento jurídico décimo quinto de esta resolución, siendo responsable civil subsidiaria del pago de dichas cantidades, la Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanidad, y declarando la responsabilidad civil directa del pago de dichas cantidades a la entidad aseguradora St. Paul Insurance España, Seguros y Reaseguros (hoy, HOUSTON CASUALTY COMPANY EUROPE, SEGUROS Y REASEGUROS), en base a la póliza concertada por el Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana, en la fecha de los hechos, y ello dentro del límite de cobertura pactado, y declarando, sobre las cantidades no satisfechas por dicha entidad, la responsabilidad civil directa, dentro de la cobertura pactada, de la entidad aseguradora MAPFRE Industrial, S.A., entidad con la que la Generalitat Valenciana, Consellería de Sanidad, tenía concertada la cobertura de la responsabilidad civil que pudiera declararse frente a ella.
Que debo condenar y condeno a Carmen, como responsable criminalmente en concepto de autora, de un delito de lesiones en comisión por omisión, causadas por grave imprudencia, del artículo 152.1, 2.º y 3 del Código Penal, a la pena de dos años de prisión e inhabilitación especial para el derecho de sufragio pasivo durante el tiempo de la condena, e inhabilitación especial para el ejercicio de cualquier actividad sanitaria, durante dos años, y costas por cuartas partes, incluidas las de la acusación particular, así como a que indemnice, conjunta y solidariamente con las demás condenadas, a Gerardo, a Victoria, a Rogelio, y a Esther, respectivamente en las cantidades y en los términos que se relacionan en el fundamento jurídico décimo quinto de esta resolución, siendo responsable civil subsidiaria del pago de dichas cantidades, la Generalitat Valenciana, Consellería de Sanidad, y declarando la responsabilidad civil directa del pago de dichas cantidades a la entidad aseguradora St. Paul Insurance España, Seguros y Reaseguros (hoy, HOUSTON CASUALTY COMPANY Paul Insurance España, Seguros y Reaseguros (hoy, HOUSTON CASUALTY COMPANY EUROPE, SEGUROS Y REASEGUROS), en base a la póliza concertada por el Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana, en la fecha de los hechos, y ello dentro del límite de cobertura pactado, y declarando, sobre las cantidades no satisfechas por dicha entidad, la responsabilidad civil directa, dentro de la cobertura pactada, de la entidad aseguradora MAPFRE Industrial S.A., entidad con la que la Generalitat Valenciana, Consellería de Sanidad, tenía concertada la cobertura de la responsabilidad civil que pudiera declararse frente a ella.
Que debo condenar y condeno a Estefanía, como responsable criminalmente en concepto de autora, de un delito de lesiones en comisión por omisión, causadas por grave imprudencia, del artículo 152.1, 2.º y 3 del Código Penal, a la pena de dos años de prisión e inhabilitación especial para el derecho de sufragio pasivo durante el tiempo de la condena, e inhabilitación especial para el ejercicio de cualquier actividad sanitaria, durante dos años, y costas por cuartas partes, incluidas las de la acusación particular, así como a que indemnice, conjunta y solidariamente con las demás condenadas, a Gerardo, a Victoria, a Rogelio, y a Esther, respectivamente en las cantidades y en los términos que se relacionan en el fundamento jurídico décimo quinto de esta resolución, siendo responsable civil subsidiaria del pago de dichas cantidades, la Generalitat Valenciana, Consellería de Sanidad, y declarando la responsabilidad civil directa del pago de dichas cantidades a la entidad aseguradora St. Paul Insurance España, Seguros y Reaseguros (hoy, HOUSTON CASUALTY COMPANY EUROPE, SEGUROS Y REASEGUROS), en base a la póliza concertada por el Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana, en la fecha de los hechos, y ello dentro del límite de cobertura pactado, y declarando, sobre las cantidades no satisfechas por dicha entidad, la responsabilidad civil directa, dentro de la cobertura pactada, de la entidad aseguradora MAPFRE Industrial S.A., entidad con la que la Generalitat Valenciana, Consellería de Sanidad, tenía concertada la cobertura de la responsabilidad civil que pudiera declararse frente a ella.
Que debo condenar y condeno a Leticia, como responsable criminalmente en concepto de autora, de un delito de lesiones en comisión por omisión, causadas por grave imprudencia, del artículo 152.1, 2.º j y 3 del Código Penal, a la pena de dos años de prisión e inhabilitación especial para el derecho de sufragio pasivo durante el tiempo de la condena, e inhabilitación especial para el ejercicio de cualquier actividad sanitaria, durante dos años, y costas por cuartas partes, incluidas las de la acusación particular, así como a que indemnice, conjunta y solidariamente con las demás condenadas, a Gerardo, a Victoria, a Rogelio, y a Esther, respectivamente en las cantidades y en los términos que se relacionan en el fundamento jurídico décimo quinto de esta resolución, siendo responsable civil subsidiaria del pago de dichas cantidades, la Generalitat Valenciana, Consellería de Sanidad, y declarando la responsabilidad civil directa del pago de dichas cantidades a la entidad aseguradora St. Paul Insurance España, Seguros y Reaseguros (hoy, HOUSTON CASUALTY COMPANY EUROPE, SEGUROS Y REASEGUROS), en base a la póliza concertada por el Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana, en la fecha de los hechos, y ello dentro del límite de cobertura pactado, y declarando, sobre las cantidades no satisfechas por dicha entidad, la responsabilidad civil directa, dentro de la cobertura pactada, de la entidad aseguradora MAPFRE Industrial S.A., entidad con la que la Generalitat Valenciana, Consellería de Sanidad, tenía concertada, - la cobertura de la responsabilidad civil que pudiera declararse frente a ella." TERCERO.- Con fecha 31-12-07 se dictó por el Juez de lo Penal auto de aclaración de la sentencia, en cuya parte dispositiva se dispone: Que debo aclarar la sentencia dictada en el presente procedimiento de Juicio Oral 569/06, de fecha 22 de Octubre de 2.007, en el siguiente sentido: Se ha de añadir en el fundamento de derecho decimoquinto: "Con relación a la solicitud de imposición a las entidades aseguradoras condenadas, de los intereses previstos en el artículo 20 de la LCS. ha de dictarse pronunciamiento desestimatorio.
Ello es así porque dicha pretensión que no se incluyó en las conclusiones del escrito de acusación presentado, se articuló una vez practicadas las pruebas. Pruebas que no versaron por lo tanto, ni sobre los fundamentos de dicha pretensión ni sobre los motivos de oposición que hubieran podido articular las j obligadas al pago. Teniendo además dicha pretensión una finalidad coincidente con la sostenida al efectuarse la modificación de conclusiones provisionales, momento en el que se solicitó la aplicación, para el cálculo de las indemnizaciones, del Baremo correspondiente al año 2007.
Ha de añadirse además, que ha de tomarse en consideración, a los efectos de poder estimar que las entidades hubieran podido incurrir en mora, la complejidad del supuesto enjuiciad, en el que la atribución de la responsabilidad criminal a las acusadas, determinaba el nacimiento de las obligaciones asumidas por las entidades aseguradoras en virtud de las pólizas concertadas. Cuestión, ésta que solamente ha podido ser resuelta con ocasión de la celebración del juicio, en cuya sede se han practicado las pruebas dirigidas a la acreditación de dicha responsabilidad.
Siendo esto así, sobre las cantidades a cuyo pago han sido condenadas se aplicarán, por imperativo legal, los intereses del artículo 576 de la LEC " Se ha de añadir en el Fallo:
" Sobre dichas cantidades se aplicarán los intereses del artículo 576 de la, LEC." CUARTO.- Notificada la sentencia a las partes se interpuso contra la misma recurso de apelación por la representación de Amanda, Carmen, Estefanía Y Leticia y del LETRADO DE LA GENERALITAT que sustancialmente fundaron en quebrantamiento de las normas y garantías procesales, error en la apreciación de las pruebas o infracción de precepto constitucional o legal, en los concretos términos que se recogen en sus respectivos escritos.
QUINTO.- Admitidos los recursos, y tras dar traslado de sus alegaciones a las partes restantes para que formularan las suyas, así lo hicieron. Tras ello, se elevaron los autos a esta Audiencia y oficina del reparto, que los turnó a su Sección Quinta en fecha 21-4-08, señalándose para su deliberación y fallo el día 19 de mayo de 2008, en que han quedado vistos para sentencia.
SEXTO.- En la sustanciación de este juicio se han observado en ambas instancias las prescripciones legales.
HECHOS PROBADOS
SE ACEPTAN los hechos probados de la sentencia apelada en su integridad, en cuanto no se opongan a lo que luego se dirá.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- RECURSO DE LAS ACUSADAS Amanda. Carmen, Estefanía y Leticia.- La sentencia dictada por el Juzgado de lo Penal condena a Amanda, Carmen, Estefanía y Leticia, como autoras criminalmente responsables de un delito de lesiones por imprudencia profesional grave en su modalidad omisiva, sobre la base de estimar que fueron las responsables de una demora de unos 6 minutos en el comienzo de la cesárea urgente a Victoria, quien había sufrido un prolapso del cordón umbilical, y, en consecuencia, causantes del sufrimiento fetal que ha determinado graves secuelas en el niño (parálisis cerebral, secundaria a una encefalopatía hipóxico isquémica), dado que en el momento en que debió comenzar la cesárea, no pudo llevarse a cabo por la ginecóloga Dra. Inés por falta del instrumental, de cuya entrega al cirujano debían aquellas haberse encargado, como enfermeras adscritas al servicio del quirófano de urgencias en cuestión, al encontrarse las cuatro comiendo en una cafetería fuera del hospital, sin dispositivo alguno para su localización ni haber avisado a nadie de donde se encontraban.
Contra dicha sentencia se formula recurso por la defensa de las acusadas Amanda, Carmen, Estefanía y Leticia, en el que se plantean diversas cuestiones, que se pueden resumir y recapitular en las siguientes:
1.- En primer lugar, solicita el recurso la declaración de nulidad de la sentencia recurrida, con retroacción del procedimiento al momento en que se precisa en el recurso, expresando, en apoyo de este pedimento, los siguientes fundamentos:
a.- Falta de expediente administrativo previo sobre los hechos e incorrecta imposición de sanción disciplinaria de amonestación verbal a las acusadas por parte de la dirección del hospital, por los hechos acontecidos, por no habérseles dado audiencia y faltar la notificación del referido acuerdo de sanción y de sus consecuencias.
b.- Falta de una prueba esencial, consistente en los registros cardiotocográficos que se hicieron hasta bajar a la paciente a la cirugía (es decir, entre las 9,10 horas y la intervención de la paciente y nacimiento del niño a las 14,25 horas), por la negativa del Juez de Instrucción a autorizar la continuación de la búsqueda de los registros y su consiguiente remisión a las actuaciones, habiendo sido expresada dicha negativa por auto del juez instructor de 21-2-02.
Pero ninguno de las argumentaciones referidas es de recibo.
En cuanto al argumento relativo al expediente administrativo, no puede en modo alguno tener la eficacia anuladora solicitada. Se puede distinguir en el ámbito sanitario varias clases de responsabilidad a cargo de los profesionales, a saber: penal, civil, deontológica, disciplinaria y patrimonial. La disciplinaria surge cuando el profesional trabaja para alguna Administración Pública o para alguna empresa. Tal responsabilidad, por tanto, hay que remitirla al cuadro de infracciones y sanciones que se encuentra en cada una de las zonas o sectores correspondientes (en el ámbito de la función pública, en el ámbito del estatuto del personal de la Seguridad Social, o, en último extremo, en el seno del Estatuto de los Trabajadores), y es a este ámbito al que hay que circunscribir la responsabilidad a la que las recurrentes se refieren. En consecuencia, en nada afecta su exigencia en el expediente administrativo al que el recurso se refiere, ni las circunstancias en que se produce, a la adicional exigencia de la responsabilidad penal que aquí nos concierne, la cual tiene lugar, cuando el profesional comete delito o falta, con independencia de la infracción cometida en el ámbito disciplinario.
Respecto de los registros cardiotocográficos, en cuanto a la vinculación entre la falta de la prueba y la actuación del Juez de Instrucción, es absolutamente incierta la existencia de dicha conexión. Los registros se pidieron por el Juzgado de Instrucción y su pérdida en el hospital, nada tiene que ver con una actuación inconveniente del instructor, negando autorización judicial para efectuar el registro judicial de los archivos del hospital, ni desde luego del Juzgado de lo Penal; muy al contrario, lo que no parece razonable es la mayor demora de la causa procesal penal a la espera de la localización de los registros (ahora casi 10 años después) Por otra parte, se trata de darle a la ausencia de dichos registros en la causa, el valor procesal que realmente tiene dicha falta. Dice el recurso de las acusadas que la falta de los registros les produce indefensión, por cuanto con los registros se podría demostrar que fue a lo largo de la mañana cuando no se tomaron las medidas oportunas, de forma que la presencia posterior a tiempo, en el quirófano, de las enfermeras acusadas, no hubiera evitado el mismo resultado. Pero lo cierto es que el Tribunal Supremo ha declarado, en este sentido que la inexistencia de una determinada prueba sobre un determinado objeto no supone i la acreditación de la participación o de la no participación en el hecho de un determinado imputado, sino tan sólo que esa prueba no es la que lo constata, estando la acreditación de su participación a cargo de las demás pruebas sí practicadas en el caso (Así, la STS 2.ª, S 12-07-2002, núm. 1334/2002, rec. 629/2001 en relación con una pericial dactiloscópica) Curiosamente, además, la petición de búsqueda in situ de los registros, a la que se dio respuesta por el Juzgado de Instrucción, por medio de auto de 21-2-02, fue efectuada por la acusación particular, y no por la defensa de las acusadas, quien en ese momento inicial no solicitó pesquisa al respecto.
Ciertamente, en todo caso, no se cuenta con los referidos registros, pero lo i cierto es que se trataba de una paciente sana con un embarazo sin complicaciones, y el informe médico forense vincula (más allá de todas las hipótesis que son posibles en medicina) el sufrimiento fetal a la producción súbita e imprevisible del prolapso del cordón umbilical, por lo que nada permite sospechar que dicha sufrimiento hubiera podido comenzar en ese período anterior. Esto concuerda igualmente con las declaraciones de la matrona Sra.
Begoña y de las ginecólogas Dra. Inés y Dra. Gema, quienes indicaron que durante la mañana del parto no hubo ningún contratiempo, que la paciente estuvo controlada en todo momento y que los reconocimientos, exploraciones y resultados de la monitorización fueron correctos hasta que se produjo el prolapso.
No procede, en consecuencia, la declaración de nulidad por ninguna de las razones aducidas.
2.- En segundo lugar, se suscita en el recurso el traslado de la responsabilidad a la Dra. Inés, de la que se realizan las siguientes afirmaciones:
- La ginecóloga Dra. Inés, se dice, era tan sólo una médico residente, sin capacidad para hacer frente a la situación en la que se produjo, por su parte, un "agobio", como se destaca por el recurrente que lo denominó el Dr. Carlos Antonio.
- La Dra. Inés, se añade, sospechaba ya desde las 13,30 horas que algo no iba bien, pero en lugar de determinar de inmediato la cesárea, demoró hasta las 14 horas la decisión de llevarla a cabo, cuando se produjo el prolapso, evidenciándose dicha anticipada sospecha en la petición de una analítica sobre las 13,30 horas por parte de la referida Dra. Inés, pues la analítica se pide en previsión de que hubiera que efectuar una intervención de urgencia, lo que no siendo habitual en aquel entonces, es expresivo de que la Dra. Inés sospechaba ya que algo no iba bien.
Los anteriores asertos, sin embargo, no son más que interesadas afirmaciones de parte que no pueden tener la eficacia pretendida. En primer lugar, el hecho de que la Dra. Inés fuera una médico residente, no implica imprudencia en su actuar, cuando, por un lado, consta que hizo cuanto tenía que hacer, conforme a la lex artis, y particularmente, cuando el prolapso se produce, decide efectuar lo que protocolariamente procede, a saber, una cesárea urgente, y así lo lleva a efecto, a salvo el retraso impuesto por la ausencia de las enfermeras adscritas al servicio del quirófano de urgencias en cuestión. En segundo lugar, no estamos tampoco ante una médico inexperta, puesto que no sólo era licenciada en medicina sino, residente de cuarto año. Y en tercer lugar, el hecho de que alguien hable de una situación de agobio, no significa que el referido agobio, llevara a una torpeza en el actuar de quienes sí que estaban disponibles en su trabajo para llevar a cabo su deber, sino que objetivamente se produjo un agobio, es decir, una carga adicional al deber propio, motivada, precisamente, por el incumplimiento de terceros de su propio deber (si atendemos a que el término agobio deriva del latino gybus que significa giba, joroba, carga, de forma que, etimológicamente, el agobiado o agobiada es aquel que lleva una carga, que tiene dentro una giba o una joroba), encontrándose la ginecóloga con la circunstancia de que, además de tener que atender a una situación médica urgente, debía preocuparse por la falta de un bisturí, que, la ausencia de quien debía proporcionárselo, convirtió en un problema o carga añadida.
En cuanto a la petición de la analítica efectuada sobre las 13,30 horas, no puede tampoco tomarse como prueba de que el sufrimiento fetal había ya empezado a producirse en ese momento; la petición de la analítica en ese momento, fue, precisamente, expresión del máximo celo por parte de la ginecóloga en la atención al caso. No existe ninguna prueba, por otra parte, en el sentido que la parte dice sospechar, y siendo cierto que los registros tococardiagráficos de ese momento se han perdido, ninguna de las declaraciones testificales (de los testigos cualificados del ámbito sanitario) evacuadas en juicio, confirman dicha sospecha. Y en todo caso, debemos remitirnos, además, a lo que después se dirá.
3.- En tercer lugar, se destaca en el recurso como argumento para la revocación de la sentencia condenatoria, la atención total a la paciente, negando, por un lado, el abandono del servicio, y por otro lado, la desasistencia a la paciente cuando antes de la llegada de las acusadas consta en el quirófano la presencia de tres ginecólogas (Inés, Gema, Regina), una comadrona (Begoña), tres médicos anestesistas (Ildefonso, Daniel Y Isabel) y un celador (Franco).
En cuanto a la cuestión del abandono del servicio, insiste el recurso en que no aconteció tal abandono en los términos exigidos por el código penal. Pero lo cierto es que consta en la causa que el auto de 5-12-00 (folios 1213 y siguientes) del Juzgado de Instrucción n° 15 denegó la apertura del juicio oral contra las acusadas por el delito de abandono de servicio sanitario del art. 196 del Código Penal, por lo que poco importa que no concurran en el caso los requisitos de dicho tipo penal, cuando no se ha sostenido enjuicio acusación por tal delito. Lo que importa a los efectos del delito de lesiones por imprudencia grave por el que se ha condenado, no es si se dan los requisitos del tipo penal de abandono el servicio, sino si se dio o no la infracción de un deber objetivo de cuidado, puesto que la conducta imprudente por definición es aquella que infringe un deber objetivo de cuidado, dándose, desde luego, dicha infracción en el caso de autos, cuando las cuatro enfermeras adscritas al servicio del quirófano de urgencias de autos abandonaron el hospital para ir a comer las cuatro juntas, en lugar de establecer turnos, despreocupándose completamente de que durante su hora de almuerzo, no existiera nadie disponible para atender las necesidades de quirófano.
Respecto de la presencia en el quirófano de profesionales bastantes, tampoco puede ser tenido como un argumento que pueda justificar o exculpar a las acusadas, puesto que en el quirófano se trabaja en equipo y cada profesional tiene su particular cometido, como explicó el médico forense Dr. Bruno, no pudiendo considerar que el de las enfermeras imputadas fuera prescindible (como se llegó a admitir enjuicio) Las enfermeras imputadas, debían haber estado preparadas (al menos por turnos) para colaborar en los correspondientes pasos quirúrgicos de las intervenciones a realizar, siendo su obligación, entre otras, la de preparar y tener disponible el equipo, material y accesorios necesarios en la sesión quirúrgica, teniendo en cuenta, las necesidades específicas de cada intervención y de cada cirujano. Como se refiere en la STS 4/9/1991 ".. una operación quirúrgica destinada a restablecer la salud o su mejoramiento, no está constituida por actividades inconexas de los sujetos que intervienen en ella, debiendo actuar todos ellos, anestesista, instrumentista y auxiliar, como los de este supuesto, cada uno en su cometido y, para ayudar y facilitar la intervención que realiza el cirujano, pues ninguna de las demás actividades es autónoma en sí misma..." La cirugía, en cuanto su ejercicio requiere la intervención de varios especialistas y auxiliares sanitarios, es pues una actividad a desarrollar en equipo, en la que todos los profesionales, incluidas las enfermeras del quirófano, tienen delimitadas sus respectivas responsabilidades y funciones. El hecho de que otros profesionales, en un momento dado, más allá de sus propias y específicas funciones, puedan realizar alguna de las propias de aquellas, por estar estas ausentes, o simplemente por ayudar, no implica que estando aquellos, el deber de estas decayera o no fuera exigible, cuando ninguno de los profesionales que sí estaban en el quirófano cuando hicieron falta, sabían donde se guardaba el bisturí de obstetricia requerido en el caso.
4.-Falta de determinación inequívoca de la relación de causalidad entre la conducta atribuida a las acusadas y el resultado finalmente acontecido, a la vista de lo siguiente, según el recurso que se analiza:
- La falta de determinación de lo sucedido entre las 9,10 horas y la intervención de la paciente y nacimiento del niño a las 14,25 horas.
- La posibilidad en definitiva de que la actuación de las acusadas hubiera podido ser en cualquier caso inútil, ante la irreversibilidad de un proceso lesivo anterior del recién nacido, en cuanto iniciado el prolapso entre las 14,00 y las 14,10 horas.
- La pérdida de un tiempo precioso en el traslado, utilizando el ascensor, al quirófano de la primera planta, con la matrona manteniendo la mano en la vagina de la parturienta.
- Los informes de los médicos forenses Bruno y Nuria y el perito de parte Cesar, según los que, desde el punto de vista de las recurrentes, las lesiones en el feto pueden deberse a múltiples causas.
Desde luego, se trata esta de la cuestión más importante a dilucidar en el caso de autos. Dice el recurso que hay una falta de determinación de lo sucedido entre las 9,10 horas y la intervención de la paciente y nacimiento del niño a las 14,25 horas, pero lo cierto es que como resultado de todo lo practicado en la causa, la documental y particularmente lo actuado en el juicio grabado en vídeos, la cronología penalmente relevante del caso el día 27-11-99 ha quedado determinada y fue la siguiente:
8,30 horas: la paciente es conducida desde el área de maternidad a la zona de dilatación y paritorios 8,40 horas: la paciente es sometida a monitorización, emitiéndose cardiotocogramas regularmente 9,00 horas: se pasa a la zona de partos.
9,15 horas: empieza a ser controlada por la matrona Begoña y por la ginecóloga de guardia Inés 9,30 horas: la ginecóloga de guardia Inés decide que se proceda a la estimulación del parto.
10,10 horas: la matrona lleva a cabo la rotura del saco amniótico, obteniendo un líquido claro 13,30 horas: tiene lugar un reconocimiento por la ginecóloga de guardia Inés y se decide la práctica de analítica, en previsión de la necesidad de una cesárea de urgencia y se le suministra medicación.
13,50 horas: se practica reconocimiento por la ginecóloga Dra. Inés, apreciando presentación cefálica del feto en plano I-II y con reborde, indicándole a la matrona que instara a la paciente a que empujase.
Entre las 14,00 y las 14.10 horas: se produce prolapso del cordón, percatándose la matrona inmediatamente (un prolapso "de esos exagerados", dice la matrona, "de lo peor que hay en partos", vídeo 4), avisando a la ginecóloga quien, como se expresa en el fundamento de Derecho Primero de la sentencia, cuando la matrona dijo que había prolapso, apreció ya en ese momento en el registro, el inicio de la bradicardia, decidiendo la práctica de la cesárea urgente.
14.15 horas: se encuentra la paciente y todo el equipo ya en el quirófano i de la planta (el Doctor Ildefonso dice que recibe la llamada en su busca a las 14, 10 horas y anota las 14,15 horas como la hora a la que llega la paciente a quirófano), salvo las enfermeras adscritas al servicio del quirófano, no estando disponible el instrumental para la intervención (particularmente el necesario el bisturí). Los anestesistas Dr.
Daniel, Dr. Eduardo, Dr. Ildefonso y Dra. Isabel declaran que la ginecóloga Inés estaba en ese momento ya preparada, lavada y nerviosa porque no podía empezar la cesárea por no tener el material quirúrgico. Lo confirma la ginecóloga Dra. Inés y la ginecóloga Dra. Gema (vídeo 6) Por su parte, la doctora Isabel declara que ella y el Dr. Daniel mandaron a una celadora a que fuera a buscar a las enfermeras (vídeo 5) 14,19 horas: la matrona detecta bradicardia en el latido del cordón, tal y como ya desde un momento anterior había sido comprobado por la ginecóloga.
14.21 horas: el celador Franco entrega la hoja de bisturí (sin mango) a la ginecóloga y esta autoriza a los anestesistas a actuar, al disponer ya de dicha hoja, llevándose a cabo la intubación de la paciente para inducir la anestesia, según la hoja de anestesia al folio 51, y los doctores anestesistas.
Entre las 14,22 y las 14,23 horas se inicia la incisión, al serle proporcionado la hoja de bisturí a la ginecóloga Dr. Inés por el celador, refiriendo la I ginecóloga, que fue en el preciso momento de la incisión cuando el cordón dejó de latir. Se inicia en definitiva la cesárea sin el personal de enfermería.
Entre las 14,22 o 14,23 horas y las 14,25 horas: llegan las enfermeras imputadas al quirófano.
14,25 horas: se produce el nacimiento del niño (ha finalizado la cesárea, es decir, ya se ha extraído el producto y se ha reconstruido la pared del útero) A la vista de lo anterior, se aprecia que existió un intervalo de tiempo de 6 minutos, desde las 14,15 horas, hasta las 14,21 horas, en el que, pese a estar todo dispuesto para iniciar la cesárea, no fue posible actuar, al no disponerse del instrumental para ello, por la ausencia de las cuatro enfermeras adscritas al quirófano. Son muy claras en este sentido las declaraciones de los anestesistas Dr. Daniel Dr. Eduardo (vídeo 7) afirmando que las ginecólogas Dra. Inés y Dra. Gema estaban muy nerviosas porque, estaban ya preparadas pero no podían empezar la cesárea porque no tenían el instrumental. También la Dra. Inés se expresa en este sentido (vídeo 5), aclarando que estuvieron buscando el material hasta que la auxiliar de paritorios encontró una caja y el celador le dio una hoja de bisturí y empezaron como pudieron, explicando la también ginecóloga residente de 2° año allí presente, Dra. Gema, que ni siquiera era la hoja de bisturí adecuada, no sólo no tenía mango, sino que era de tamaño inadecuado, pequeñita.
Ciertamente, el prolapso se produjo en un momento anterior, entre las 14,00 y las 14,10 horas, y en el momento del prolapso ya se detectó bradicardia, es decir, conforme a la pericial practicada, lentitud del corazón, es decir, frecuencia cardíaca baja, lo cual es signo de hipoxia, pero no es sino hasta el momento de llevar a cabo la incisión con el bisturí, a las 10,22 horas, cuando se detecta por la Dra. Inés, y así lo declara, que el cordón ha dejado de latir, es decir, que se produce en ese momento la parada cardíaco respiratoria, lo que significa que la hipoxia, en ese momento, no sólo ha producido lentitud, sino que ha llegado a parar el corazón. Por tanto, de haber sido posible realizar la cesárea 6 minutos antes, el niño no hubiera nacido en parada cardíaco respiratoria, es decir, la situación no hubiera alcanzado la gravedad que finalmente alcanzó, siendo que además, esos minutos finales eran los más decisivos, aquellos que conviene no agotar, pues pueden suponer daños irreversibles en el feto.
Desde luego, estamos ante una serie causal compleja, pues hubo una primera serie causal, originada con el mismo prolapso, y después incidió otra serie causal sobrevenida, originada por la omisión de las acusadas. Pero la serie causal originada por la omisión imprudente de las acusadas fue relevante, como señaló el propio médico forense Don. Bruno, y fue suficiente para producir el resultado que se dio, por lo que bien como causalidad concurrente (dos circunstancias de diferente origen concurren de forma simultánea en el desarrollo de una situación dañosa), bien como causalidad superadora (se pone en marcha una primera cadena causal con capacidad para producir el resultado, pero a la vez actúa otra cadena que adelantando o superando a la anterior, produce el resultado), se puede afirmar que el resultado fue causado por su omisión imprudente. Dicho de otra manera, el prolapso fue la condición necesaria que desencadenó todo el proceso, pero en el momento final, la imprudencia por omisión de las enfermeras interfirió agravándolo de manera decisiva, convirtiéndose su imprudente comportamiento en la causa del sufrimiento fetal, siendo causa próxima (al ser la que temporalmente se halla, más próxima al resultado), eficiente (al ser la condición que ha contribuido en mayor medida a la producción del resultado, pues los últimos momentos son precisamente los decisivos) y adecuada (por cuanto su ausencia del hospital, desatendiendo el quirófano al que estaban adscritas, era una infracción de su deber que, según el curso normal de las cosas, implicaba una posibilidad capaz de producir un daño, conforme con la previsión de cualquier profesional medio o normal) Si las enfermeras hubieran estado disponibles para llevar a cabo su trabajo y lo hubieran realizado, la cesárea hubiera podido tener lugar 6 minutos antes, y actuando oportunamente, se podía haber evitado el sufrimiento fetal extremo padecido por el niño.
No es de recibo, por tanto, la afirmación de que la actuación de las acusadas hubiera podido ser en cualquier caso inútil, como afirma el recurso, ante la irreversibilidad de un proceso lesivo anterior del recién nacido, en cuanto iniciado el prolapso entre las 14,00 y las 14,10 horas. Tampoco es de recibo la alegación de que los daños en el feto se debieran a la pérdida de un tiempo precioso en el traslado de la madre, utilizando el ascensor, al quirófano de la primera planta, con la matrona manteniendo la mano en la vagina de la parturienta. El hecho de que no hubiera una organización adecuada del servicio, parece evidente, pero no sólo no está acusado en la causa el director del hospital, sino que, además, hay que tener en cuenta que pese a estar iniciado el prolapso en tal momento anterior, entre las 14,00 y las 14,10 horas, el cordón seguía latiendo, aún con bradicardia, y no es sino hasta el momento de la incisión para la cesárea por la Dra. Inés cuando deja de latir, siendo extraído el niño en parada cardíaco respiratoria, con los consiguientes daños en el mismo, lo que se hubiera evitado de haber sido extraído 6 minutos antes.
Se plantea por las recurrentes la posibilidad de que la monitorización hubiera presentado un patrón típico de compresión de cordón umbilical con anterioridad al momento en que se concreta en la sentencia, entre las 14,00 y las 14,10 horas, alegándose ello como forma de desvincular el resultado a la acción imputada a las enfermeras acusadas. Pero, lo cierto es que, por un lado, dicho prolapso no fue apreciado por la matrona hasta las 14,00 o las 14,10 horas. Por otro lado, dicha compresión de haberse producido antes, no pudo ser antes de las 13,50 horas (10 minutos antes de las 14,00 horas), que es cuando se practica reconocimiento por la ginecóloga Dra. Inés, indicándole a la matrona que instara a la paciente a que empujase, lo que desencadena el prolapso. Y por último, aún en el hipotético caso de que se hubiese producido con mayor anterioridad, ello no excluiría necesariamente la imputación del resultado a la omisión imprudente de las enfermeras, cuando esos momentos Finales, son decisivos, estando el riesgo aumentado, de acuerdo ello con la propia pericial del Dr. Bruno, quien afirmó que en todo caso la demora de 6 minutos fue relevante.
SEGUNDO.- RECURSO DE LA GENERALITAT.- Se sostiene en este recurso diversos argumentos contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Penal, que se pueden sintetizar en los siguientes:
-En primer lugar, se sostiene que en el caso de que se entendiera que las acusadas no cumplieron su deber de cuidado, toda vez que no estaban disponibles para atender el quirófano, no existe relación de causalidad entre su omisión y el resultado finalmente obtenido, debiéndonos remitir en el rechazo de este argumento a lo anteriormente expresado frente a idénticas consideraciones del recurso de las enfermeras condenadas.
-En segundo lugar, se afirma que en realidad no hubo tiempo de espera, por cuanto cuando la Doctora pidió el bisturí, le fue entregado de inmediato por el celador SR. Franco que estaba presente en el quirófano, y si hubo tiempo de espera, fue en realidad muy inferior a 6 minutos, como mucho, 2 o 3 minutos.
Pero no es esto lo que ha quedado acreditado ante la magistrado a quo, ni lo que resulta de la audición y visionado de la grabación del juicio, en el que quedó acreditado que sobre las 14,15 horas se encuentra la paciente y todo el equipo ya en el quirófano de la planta, salvo las enfermeras, no estando disponible el instrumental para la intervención, declarando los anestesistas Dr. Daniel, Dr. Eduardo, Dra. Isabel y Dr.
Ildefonso (vídeo 7 y vídeo 5) que la ginecóloga Inés estaba en ese momento ya preparada, lavada y nerviosa porque no podía empezar la cesárea por no tener el material quirúrgico, produciéndose una "demora" en el inicio de la cesárea, precisamente por dicha falta del instrumental a disposición de la ginecóloga. De la declaración de los anestesistas se desprende que aunque ellos estaban en condiciones de inducir la anestesia a las 14,15 horas, no se lleva a cabo hasta las 14,21 horas, porque hasta ese momento la ginecóloga, por no disponer del instrumental, no les da la indicación, ya que el contacto prolongado de los fármacos anestésicos con el feto podía ser perjudicial para este último, tratándose así de evitar hasta que se va a producir la incisión. Lo anterior queda corroborado con la hoja de anestesia al folio 51 y lo confirma la misma ginecóloga Dra. Inés (vídeo 5) y la ginecóloga Dra. Gema (VÍDEO 6) Por su parte, la doctora Isabel declara que ella y el Dr. Daniel, precisamente para posibilitar la cesárea, mandaron a una celadora a que fueran a buscar a las enfermeras (vídeo 5), si bien finalmente la auxiliar de quirófano encontró una caja y le dio al celador una hoja de bisturí, con la que empezaron como pudieron. En definitiva, que el celador Sr. Franco afirme que en cuanto le pidieron el bisturí que le entregó la auxiliar, lo entregó sin demora a la ginecóloga, tal y como tras los años recuerda el celador hoy jubilado, no excluye la realidad de lo declarado por los médicos antes referidos explicando la razón de la demora.
-En tercer lugar, se señala en el recurso de la Generalitat, que aunque hubiera habido una demora de 6 minutos, se trataría de una demora no crítica, dado que pudo haber habido sufrimiento fetal anterior, insistiendo en que podría haber ocurrido que hubiera ya una isquemia (falta de oxígeno en un territorio concreto) antes del prolapso, debido a otras causas y no al prolapso. Pero al respecto debemos remitimos, nuevamente, a todo lo dicho anteriormente, y señalar, además, que en realidad no hay ninguna prueba de que el sufrimiento fetal y la hipoxia y posterior anoxia e isquemia, se iniciara antes del prolapso, y que aunque el médico forense Dr. Bruno expresara que no podía excluirse que antes del prolapso ya hubiera sufrimiento fetal, en ningún momento afirmó que esto efectivamente se hubiera producido, señalando que en todo caso la demora de 6 minutos perjudicó al niño y que la demora tuvo relevancia, incluso aunque el sufrimiento fetal se hubiera iniciado antes del prolapso, o incluso con mayor razón.
Por último, en cuanto a la enfermera Amanda, enfermera ayudante de anestesista, se dice en el recurso que se analiza que todo lo relativo a esta había sido preparado por los anestesistas, con lo que se podría afirmar que su omisión no tuvo influencia en el resultado producido; pero lo cierto es que ella era enfermera adscrita al servicio del quirófano de urgencias utilizado para la cesárea, y no estaba a su disposición en el momento en que fue necesitada, estando facultada y preparada, tal y como ella misma reconoce enjuicio, para haber actuado en esa cesárea urgente como enfermera "instrumentista", preparando y facilitando a la ginecóloga el instrumental necesario. Es decir, las cuatro enfermeras condenadas estaban adscritas al servicio del quirófano de urgencias utilizado para la cesárea, y entre ellas debían establecer turnos para salir a comer, primando siempre las necesidades del servicio, de forma que adscritas al quirófano, cualquiera de ellas podía y debía actuar en el sentido requerido. En definitiva, por el servicio que tenían asignado, todas ellas, debían haber estado preparadas (al menos por turnos, como ya hemos afirmado) para colaborar en las intervenciones a realizar, particularmente, entre otras cosas, en la preparación del equipo, material y accesorios para la correspondiente sesión quirúrgica, tal y como las mismas acusadas (incluida la Sra. Amanda) j admiten. Otra cuestión distinta es que tuvieran entre ellas turnos para ir a comer, por ejemplo, de dos en dos, quedando las otras dos pendientes de las necesidades del quirófano, y que las que debían quedarse en el hospital, decidieran irse con las otras dos, en cuyo caso la responsabilidad sólo sería para aquellas; pero nada de esto se ha acreditado en el caso de autos, reconociendo las mismas que no tienen nada preestablecido y que actuaron de consuno.
TERCERO.- Conforme autoriza el art. 240 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, procede imponer a la parte recurrente las costas causadas en la apelación.
VISTOS los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación.
FALLO
En atención a todo lo expuesto, la Sección Quinta de la Audiencia Provincial de Valencia ha decidido:
Primero: Desestimar el recurso de apelación interpuesto por la representación de Amanda, Carmen, Estefanía Y Leticia y por el LETRADO DE LA GENERALITAT, contra la sentencia de fecha 22-10-07 dictada en los autos de que dimana el presente rollo.
Segundo: Confirmar dicha sentencia en todos sus pronunciamientos.
Tercero: Imponer a la parte recurrente las costas causadas en la apelación.
Notifíquese la presente resolución, y con testimonio de la misma, remítase la causa original al Juzgado de su procedencia, para su ejecución y cumplimiento.
Contra la presente sentencia no cabe recurso alguno.
Así por esta nuestra sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
