RESOLUCIÓN DE 5 DE NOVIEMBRE DE 2007, DEL CONSELLER DE SANIDAD PARA ESTABLECER EL CIRCUITO DE DERIVACIÓN Y TRATAMIENTO DE LIPOATROFIA FACIAL EN PACIENTES VIH POSITIVOS EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LOS HOSPITALES PÚBLICOS DE LA COMUNIDAD VALENCIANA.
La infección por el VIH continúa siendo un importante problema de salud en nuestra Comunidad y, si bien se ha dado un cambio radical en la expectativa de vida de los afectados desde la aparición en 1996 del tratamiento antirretroviral, han aparecido una serie de efectos secundarios que han complicado aún más la atención de los pacientes.
Las alteraciones morfológicas y metabólicas que desde el año 1998 se han descrito en pacientes en tratamiento antirretroviral están suponiendo un reto en la atención clínica de la infección por VIH, y plantean una nueva problemática a la que dar respuesta.
La manifestación clínica más importante por su estigmatización es la lipoatrofia, pérdida de grasa que se produce en diferentes partes del cuerpo y es especialmente significativa en la cara, con la pérdida de la Bola de Bichat, la pronunciación de los surcos nasogenianos o del arco zigomático. La prevalencia de lipoatrofia ofrece una amplia variabilidad entre diferentes estudios, oscilando entre el 5 y el 15% de los pacientes en tratamiento con antirretrovirales.
En el momento actual se han realizado cambios en los esquemas terapéuticos que evitan los fármacos identificados como inductores de alteraciones en el reparto de la grasa.
De conformidad con lo expuesto y en virtud de las atribuciones que me confiere el artículo 28 de la Ley 5/1983, de 30 de diciembre, del Consell, la Ley 3/2003, de 6 de febrero, de la Generalitat, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad Valenciana y artículo 4 del Decreto 120/2007, de 27 de julio, del Consell, por el que se aprueba el Reglamento Orgánico y Funcional de la conselleria de Sanidad, resuelvo:
Primero
En los casos en los cuales se ha instaurado la lipoatrofia de localización facial como efecto indeseado de tratamiento antirretroviral, la conselleria de Sanidad asumirá las intervenciones para su reparación. Se priorizarán las indicaciones terapéuticas de los pacientes que presenten atrofia severa.
Segundo
Establecer el circuito de derivación y tratamiento de lipoatrofia facial para estos casos en los hospitales públicos de la Comunidad Valenciana.
Tercero
Los criterios de inclusión de carácter administrativo son:
Encontrarse en seguimiento en una Unidad de Enfermedades Infecciosas o Servicio de Medicina Interna del sistema sanitario público de la Comunidad Valenciana, durante un mínimo de 5 años. En los casos de menor tiempo de seguimiento, se solicitará estar acreditado en el SIP con derecho reconocido a la asistencia sanitaria pública durante un mínimo de 5 años.
Cuarto
Los criterios de inclusión relativos al manejo clínico son:
Para la indicación del tratamiento reparador facial se tendrá en cuenta la gravedad de la atrofia. Se priorizarán las indicaciones terapéuticas de aquellos pacientes que presenten atrofia severa (grados 3 y 4 en la escala de 1 a 4, o grados 3 a 5 en la escala de 1 a 5). La única localización que se tratará quirúrgicamente será la facial localizada a nivel de la Bola de Bichat y arcos temporales, excluyéndose otras zonas.
Los criterios clínicos de inclusión son:
– Paciente VIH+ con lipoatrofia facial.
– En situación clínica y analítica estable durante un periodo de al menos un año.
– Que solicita este tratamiento con el fin de mejorar el estigma facial secundario al tratamiento antirretroviral.
Quinto
Serán criterios clínicos de exclusión:
– Encontrarse en tratamiento con corticoides por vía sistemica, AINES u otros fármacos que alargan el tiempo de sangrado.
– Presentar herpes, acné o enfermedades dermatológicas activas (dermatosis crónicas).
– Presentar psoriasis, colagenosis u otras enfermedades autoinmunes activos.
– Embarazo o período de lactancia.
– Situación clínica inestable (respecto al VIH) y/o infección activa.
– Pronóstico de vida corto o supervivencia esperable inferior a 6 meses.
– Discrasia sanguínea severa que contraindique el tratamiento.
– Cirugía facial previa que complique o limite los resultados esperados.
– Otras contraindicaciones que a criterio facultativo puedan hacer presumir el fracaso de la intervención.
Sexto
Las características ideales de una sustancia de relleno, de acuerdo con las recomendaciones de grupos de expertos, deben ser las siguientes:
– No tóxica (no carcinogénica y no teratógena).
– Que no induzca reacciones de hipersensibilidad o alergia.
– Persistencia en el área tratada durante un tiempo prolongado, sin desplazamientos y con mínima absorción a pesar de que sea una zona móvil.
– Que no degenere con el tiempo ni induzca a la calcificación.
– Que aporte naturalidad y consistencia similar al tejido tratado.
– Corrección del defecto en una o dos sesiones.
– Fácilmente implantable.
– Esterilizable y fácilmente almacenable a temperatura ambiente.
– Químicamente inerte y no modificable por el organismo.
– Que no desarrolle reacciones inflamatorias o reacción a cuerpo extraño.
– Obtención química sencilla a un coste razonable.
Las sustancias de relleno disponibles se clasifican en reabsorbibles (entre ellos, la grasa autóloga) y permanentes o pseudopermanentes.
En general, se prefiere el relleno con materiales pseudopermanentes.
En cualquier caso, dado que las sustancias de relleno disponibles presentan rangos similares en cuanto a resultados clínicos y coste, la elección del producto a implantar, dentro de las que cumplen los requisitos citados, corresponde al cirujano responsable de la intervención en función del paciente y de su experiencia en el manejo, teniendo en cuenta las recomendaciones del clínico que atiende al paciente si las hubiere.
Séptimo
La sustancia a implantar deberá observar la normativa de aplicación sobre productos sanitarios en el Sistema Nacional de Salud y, en cualquier caso, contar con la autorización, para esta indicación, de la Agencia Española del Medicamento.
Octavo
En cuanto al circuito asistencial, los pacientes serán remitidos por los facultativos especialistas que atienden al paciente en la Unidad de Enfermedades Infecciosas, o Medicina Interna, a los Servicios de Cirugía Plástica y Reparadora, que realizarán la corrección de la lipoatrofia facial, de acuerdo con la sectorización establecida para estos Servicios. Los pacientes serán remitidos con una “Hoja de Interconsulta” estándar de carácter ordinario.
Noveno
A los efectos de lo contemplado en el Decreto 97/1996, de 21 de mayo, por el que se establecieron las medidas excepcionales para eliminar las listas de espera quirúrgicas en el sistema sanitario de la Comunidad Valenciana, modificado por el Decreto 191/2005, de 16 de diciembre, del Consell de la Generalitat, se observarán los criterios que, en cumplimiento de lo establecido por el artículo 2 del menciona mencionado Decreto, se determinen por el órgano competente.
Décimo
El paciente, previamente a la intervención deberá firmar consentimiento informado en formulario homologado por la Comisión de Consentimiento Informado conforme lo establecido en el Decreto 93/2004, de 4 de junio del Consell de la Generalitat.
Undécimo
El registro de la actividad se integrará en el sistema de información común para la actividad quirúrgica. La codificación y registro deben permitir recuperar los datos de Servicio remitente, implantador y tiempos.
Duodécimo
Las actuaciones necesarias para llevar a cabo el tratamiento objeto de esta resolución se ajustarán al protocolo de derivación y tratamiento, elaborado por las Direcciones Generales de Salud Pública y Asistencia Sanitaria, participando como asesores miembros de los Servicios de Cirugía Plástica y Reparadora, y de las Unidades de Enfermedades Infecciosas o Medicina Interna, representantes del Plan Nacional del Sida (GEAM), y oídas las asociaciones de afectados.
