ORDEN DE 17 DE OCTUBRE DE 2007 POR LA QUE SE REGULAN LAS TERAPIAS RESPIRATORIAS A DOMICILIO EN EL SERVICIO GALLEGO DE SALUD
En pacientes con patología respiratoria puede ser necesaria la aplicación de técnicas de terapia respiratoria. La aplicación de gran parte de estos tratamientos se desarrolla en el medio hospitalario pero, en ocasiones, puede efectuarse en el propio domicilio del paciente, siempre y cuando concurran determinadas circunstancias y requisitos, evitando así hospitalizaciones innecesarias.
El artículo 18.3º de la Ley 14/1986, de 25 de abril, general de sanidad, considera que la asistencia sanitaria especializada incluye la hospitalización y la asistencia domiciliaria, siendo esta continuación de la atención hospitalaria, cuando existan razones específicas que lo aconsejen para hacer completa y efectiva la asistencia sanitaria.
El Real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre (Boletín Oficial del Estado del 16 de septiembre), por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, incluye en el contenido de la cartera de servicios comunes de atención especializada la aplicación de las técnicas de terapia respiratoria a domicilio que necesite el paciente.
En el ámbito estatal, la Orden de 3 de marzo de 1999 regula las técnicas de terapia respiratoria objeto de prescripción: oxigenoterapia crónica a domicilio; ventilación mecánica a domicilio; tratamiento ventilatorio a domicilio del síndrome de apnea del sueño y aerosolterapia.
Corresponde a cada comunidad autónoma definir las unidades especializadas que pueden prescribir estas prestaciones, los sistemas de dispensación a domicilio y la gestiones de la dispensación.
En el momento actual, además debe tenerse en cuenta la consideración de medicamento de los gases medicinales oxígeno líquido, nitrógeno líquido y protóxido de nitrógeno (Real decreto 1800/2003, de 26 de diciembre).
En consecuencia, en uso de las facultades que me confieren los artículos 34.6º y 38 de la Ley 1/1983, de 22 de febrero, reguladora de la Xunta y de su Presidencia, modificada por la Ley 11/1988, de 20 de octubre,
DISPONGO:
Artículo 1º.-Objeto.
A presente orden tiene por objeto desarrollar en el ámbito de Servicio Gallego de Salud el apartado 5.2.15 del anexo III del Real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, recogiendo los requisitos y las situaciones clínicas que justifican las indicaciones de la oxigenoterapia y otras técnicas de terapia respiratoria domiciliarias regulados por la Orden ministerial de 3 de marzo de 1999.
Artículo 2º.-Conceptos.
1. A efectos de esta regulación se entienden por técnicas de terapia respiratoria a domicilio las siguientes:
1.1. Oxigenoterapia crónica a domicilio (OCD): consiste en la administración de oxígeno en el domicilio a pacientes estables en situación de insuficiencia respiratoria crónica.
1.2. Ventilación mecánica a domicilio: técnica destinada al tratamiento domiciliario de la insuficiencia respiratoria crónica en pacientes estables que requieren soporte ventilatorio parcial o total.
1.3. Tratamiento ventilatorio a domicilio del síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS): es el suministro de aire, la presión continua positiva prefijada, durante el sueño y en su domicilio a pacientes con este síndrome.
1.4. Aerosolterapia: es la administración de fármacos por vía inhalatoria mediante el uso de aerosoles, entendiendo por aerosol una suspensión de partículas finísimas sólidas o líquidas en un gas. No se consideran incluidos en esta prestación los aerosoles y las cámaras espaciadoras de inhalación reguladas como prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud.
2. El objetivo de las técnicas de terapia respiratoria a domicilio es el mantenimiento de un correcto estado ventilatorio de los pacientes, mejorar la calidad y esperanza de vida de los mismos, favorecer su integración social y disminuir las estancias hospitalarias.
Artículo 3º.-Responsables de la indicación.
1. La indicación de estas prestaciones se llevará a cabo por los médicos especialistas o unidades especializadas de cada la área sanitaria, de acuerdo con los protocolos que se establezcan al efecto, y según se establece en el apartado siguiente.
2. Tipos de indicación:
2.1. Oxigenoterapia.
2.1.1. Indicación en fase aguda: se entenderá cómo tal la prescripción, con una duración máxima de tres meses, realizada por un médico especialista de una unidad hospitalaria a un paciente en fase aguda que requiera esta terapia respiratoria.
2.1.2. Indicación crónica: se entenderá cómo indicación crónica la prescripción de esta terapia respiratoria a domicilio, con una duración superior a tres meses, realizada por un médico especialista del servicio de neumología, pediatría hospitalaria, o de la unidad especializada hospitalaria con experiencia demostrada en este tipo de terapias, que se determine por el Sergas.
2.1.3. Indicación en cuidados paliativos: se entenderá cómo tal la prescripción de oxigenoterapia a domicilio realizada ambulatoriamente, por un médico de una unidad especializada o de atención primaria, a un paciente en cuidados paliativos, como tratamiento compasivo para la disnea.
2.2. Ventilación mecánica a domicilio: la prescripción de este tipo de terapia será realizada por uno médico especialista del servicio de neumología, pediatría hospitalaria o de la unidad especializada hospitalaria que se determine por el Sergas.
2.3. Tratamiento ventilatorio a domicilio del síndrome de apnea-hipopnea del sueño: la indicación será realizada por especialistas de neumología o pediatría hospitalaria responsables del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las patologías del sueño.
2.4. Aerosolterapia: la indicación de este tipo de terapia será realizada por un médico especialista de una unidad hospitalaria.
3. Los centros o servicios especializados autorizados para la indicación de estos tratamientos, según el Real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, tendrán la capacidad para realizar pruebas gasométricas y espirométricas. Además, en el caso de la ventilación mecánica a domicilio, tendrán capacidad para realizar estudios oximétricos nocturnos y, en el caso del síndrome de apnea obstructiva del sueño, para estudios polisomnográficos y/o poligráficos nocturnos. Se excluye del recogido en este punto la aerosolterapia.
Artículo 4º.-Requisitos para su dispensación.
1. Para que las técnicas de terapia respiratoria a domicilio sean financiadas por el Sistema Nacional de Salud, según lo previsto en el Real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, es preciso el cumplimiento de las recomendaciones que se recogen como anexo I a esta orden.
2. Las situaciones clínicas y criterios que justifican la indicación de terapias respiratorias a domicilio, son las que se recogen como anexo II a esta orden.
3. En el caso de incumplimiento verificado, las unidades responsables del Sergas adoptarán las medidas administrativas correspondientes.
Artículo 5º.-Obtención y seguimiento de la prestación.
La prescripción se realizará en documento específico, acompañada de un informe clínico donde, además de la identificación del paciente y del médico, constará el tipo y características de la terapia.
Una vez dada la conformidad para su dispensación por la unidad responsable del Sergas correspondiente al área sanitaria del paciente, este se pondrá en contacto con el laboratorio/empresa, que procederá a la dispensación domiciliaria.
Corresponderá a las citadas unidades del Sergas, realizar el control de la dispensación, el seguimiento y la evaluación del cumplimiento de la terapia prescrita conforme a la norma.
Artículo 6º.-Seguimiento y control de los pacientes.
1. El seguimiento de los pacientes con terapias respiratorias a domicilio se realizará por médicos especialistas de neumología y/o de la unidad especializada hospitalaria que se determine por el Sergas.
2. La primera visita, tras el inicio de la terapia respiratoria a domicilio, se recomienda realizarla en el plazo de un a tres meses. Posteriormente, el seguimiento se establecerá en función de la situación clínica del paciente.
3. En la oxigenoterapia domiciliaria se recomienda revisar el flujo de oxígeno necesario para corregir la hipoxemia, con una periodicidad anual.
4. El seguimiento en los pacientes a tratamiento con ventilación mecánica se realizará preferentemente cada seis meses.
5. En general, en los pacientes a tratamiento ventilatorio del síndrome de apnea-hipopnea del sueño mediante CPAP, el seguimiento se realizará con intervalos de 3-6 meses durante el primer año y, posteriormente, con una periodicidad anual o bianual.
6. Los profesionales de atención primaria a los que corresponda la asistencia sanitaria de los pacientes con terapia respiratoria a domicilio, colaborarán en su seguimiento, contrastando el correcto cumplimiento terapéutico.
7. El profesional sanitario que detecte incumplimiento mantenido de las recomendaciones citadas en el anexo I, deberá informar a la unidad responsable del Sergas correspondiente.
Disposición final
La presente orden entrará en vigor al día siguiente al de su publicación en el Diario Oficial de Galicia.
ANEXO I
Recomendaciones para a indicación de las técnicas de terapia respiratoria a domicilio
a) Situación clínica estable (excepto en algunos casos de aerosolterapia).
b) Aceptación del tratamiento por parte del paciente y/o familia.
c) Instauración del tratamiento médico asociado completo y correcto.
d) Cumplimiento por parte de los pacientes de las medidas higiénico-sanitarias necesarias en cada caso (supresión del hábito tabáquico y control de la ingesta de alcohol y otras que se recomienden en cada caso).
y) Valoración periódica del tratamiento y control del cumplimiento de la prescripción.
f) Elección adecuada de la fuente de suministro que garantice el tratamiento correcto.
ANEXO II
Situaciones clínicas y criterios que justifican
la indicación de técnicas de terapia respiratoria
a domicilio
1. Oxigenoterapia:
1.1. Situaciones clínicas:
1.1.1. Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que presentan alguno de los siguientes criterios clínicos y gasométricos:
a) En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable u otras patologías causantes de hipoxemia crónica a OCD es una indicación absoluta en el caso de PaO2 inferior a 55 mmHg o SaO2”88% respirando aire ambiente. El objetivo del tratamiento es conseguir una PaO2”60 mmHg o una SaO2”90%.
b) En pacientes con EPOC estable u otras patologías causantes de hipoxemia crónica y con una PaO2 entre 55 y 59 mmHg o una SaO2 entre 88 y 90% que presentan alguna de estas circunstancias:
-Hipertensión arterial pulmonar o P pulmonar en el ECG.
-Poliglobulia con hematocrito superior al 55%.
-Cor pulmonale crónico.
-Trastornos del ritmo cardíaco o insuficiencia cardíaca derecha.
El objetivo del tratamiento es conseguir una PaO2” 60 mmHg o una SaO2”90%.
1.1.2. Pacientes que presienten:
a) Hipoxemia nocturna. Los pacientes que tienen desaturación nocturna (SaO2”85%) deben recibir oxigenoterapia (dosis apropiada durante el sueño) se tienen complicaciones atribuibles a la hipoxemia durante el sueño como hipertensión pulmonar, arritmias cardíacas.
b) SAHS con desaturación nocturna no corregida por CPAP o BiPAP.
c) Desaturación en la realización de las actividades físicas cotidianas, aunque no presienten hipoxemia en reposo (dosis apropiada durante el ejercicio), si tienen complicaciones atribuibles a la hipoxemia durante el ejercicio como hipertensión pulmonar o arritmias cardíacas.
1.1.3. Tratamiento de la disnea en cuidados paliativos.
1.2. Criterios:
1.2.1. La indicación de oxigenoterapia domiciliaria no se considerará definitiva (crónica) incluso hasta, por lo menos, tres meses de tratamiento.
1.2.2. Se comprobará que el flujo de oxígeno indicado sea el mínimo capaz de corregir la hipoxemia, es decir, conseguir que a PO2 sea superior a 60 mmHg o que la SaO2 sea superior a 90%.
1.2.3. El tiempo diario de tratamiento será superior a 15 horas al día.
1.2.4. La indicación de oxigenoterapia mediante el uso de fuentes de oxígeno líquido se realizará, únicamente en las siguientes circunstancias, en:
a) Pacientes que puedan desarrollar una actividad laboral o con capacidad de deambulación, que no puedan prescindir del suministro de oxígeno.
b) Pacientes activos que pasan varias horas fuera del domicilio, que precisan OCD.
c) Pacientes en programa de trasplante.
d) Pacientes con desaturación con el ejercicio y que no presentan hipoxemia en reposo. Su eficacia se comprobará mediante la mejoría en la oximetría y en la tolerancia al esfuerzo con la prueba de seis minutos de marcha con oxígeno portátil, aportando la dosis correcta de oxígeno para obtener una SaO2 superior a 90%.
1.2.5. En indicaciones de oxigenoterapia por hipoxemia nocturna o de esfuerzo, habrá que comprobar que la desaturación se corrige en las circunstancias para las que fue indicada.
1.2.6. Prescribir la dosis específica de O2 (l/min), el nº de horas por día y la dosis apropiada durante el ejercicio y el sueño.
1.2.7. Prescribir la fuente y la forma de administración de oxígeno.
2. Ventilación mecánica: pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en fase estable que presentan alguna de las situaciones clínicas siguientes y alguno de los siguientes criterios:
2.1. Situaciones clínicas:
a) Síndromes de hipoventilación central.
b) Enfermedades neuromusculares con afectación respiratoria.
c) Enfermedades restrictivas de la caja torácica.
d) Excepcionalmente, en EPOC o bronquiectasias.
2.2. Criterios:
a) Pacientes estables que presentan hipercapnia crónica: PaCO2 superior o igual a 45 mmHg.
b) Pacientes ingresados por insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica con antecedentes de episodios previos de insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia: PaCO2 superior o igual a 45 mmHg.
c) Pacientes que tras un período de insuficiencia respiratoria aguda, independientemente de la enfermedad de base, no pueden prescindir del soporte ventilatorio.
d) Pacientes con las situaciones clínicas a), b) y c) que no presentan hipercapnia diurna pero sí tienen hipoventilación nocturna (desaturación en pulsioximetría nocturna) sintomática.
e) En las enfermedades neuromusculares rápidamente progresivas, como la ELA, se puede contemplar la indicación cuando la capacidad vital sea inferior al 50%, aun sin hipercapnia ni hipoventilación nocturna significativa.
3. CPAP:
3.1. Situaciones clínicas: pacientes con síndrome de apneas-hipopneas de sueño.
3.2. Criterios:
a) Índice de apneas/hipopneas mayor o igual a 30/hr.
b) Con IAH entre 5 y 30, se indicará CPAP cuando el paciente presente:
-Somnolencia diurna importante (Epworth”12) o
-Dos o más de los síntomas relacionados con el SAHS (asfixias durante el sueño, despertares recurrentes, torpeza al despertar, fatiga durante el día, dificultades de concentración) o bien
-Comorbilidad asociada (enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, HTA refractaria, o insuficiencia respiratoria).
3.3. La terapia ventilatoria se indicará con carácter provisional, debiendo ser valorada la respuesta entre uno y dos meses para la instauración del tratamiento definitivo.
3.4. El tiempo diario de tratamiento será como mínimo de 3,5 horas.
3.5. En situaciones de hipoxemia nocturna en SAHS, habrá que comprobar que la desaturación se corrige en las circunstancias para las que fue indicada.
4. Aerosolterapia:
4.1. Situaciones clínicas:
a) Trasplante de pulmón.
b) Profilaxis de infecciones parasitarias en pacientes inmunodeprimidos que no toleran el tratamiento vía oral.
c) Pacientes con fibrosis cística o bronquiectasias en los que está indicado el tratamiento con antibióticos inhalados (colonización bronquial crónica).
d) HTP a tratamiento por vía inhalatoria.
e) Pacientes con EPOC, asma grave persistente, hiperreactividad bronquial o displasia broncopulmonar, incapaces de realizar correctamente tratamiento con inhaladores.
