§1011593
TRIBUNAL SUPREMO
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sentencia de 16 de marzo de 2005
RECURSO DE CASACIÓN Núm: 3149/2001
Ponente Excmo. Sr. AGUSTÍN PUENTE PRIETO
En la Villa de Madrid, a dieciséis de Marzo de dos mil cinco.
Visto por la Sala Tercera, Sección Sexta del Tribunal Supremo constituida por los señores al margen anotados el presente recurso de casación con el número 3.149/2.001 que ante la misma pende de resolución interpuesto por la Procuradora Dª María del Carmen Hijosa Martínez, en nombre y representación de Dª Esperanza contra sentencia de fecha 14 de febrero de 2.001 dictada en el recurso 51/99 por la Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, de la Audiencia Nacional. Comparece como parte recurrida el Sr. Abogado del Estado
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- La sentencia recurrida contiene la parte dispositiva del siguiente tenor: “FALLAMOS: Que desestimando el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la representación de Dª Esperanza contra la resolución presunta reseñada en el Antecedente de Hecho Primero de esta Sentencia, debemos declarar y declaramos que es conforme a Derecho, confirmándola; no se hace imposición de costas.”
SEGUNDO.- Notificada la anterior sentencia la representación procesal de Dª Esperanza, presentó escrito ante la Audiencia Nacional preparando el recurso de casación contra la misma. Por Providencia de fecha 27 de marzo de 2.001 la Sala tuvo por preparado en tiempo y forma el recurso de casación, emplazando a las partes para que comparecieran ante el Tribunal Supremo.
TERCERO.- Recibidas las actuaciones ante este Tribunal, la representación procesal de Dª Esperanza presentó escrito de interposición de recurso de casación, expresando los motivos en que se funda y suplicando a la Sala “dicte sentencia por la que se case y anule dicha sentencia que ahora se recurre en casación, estimando las pretensiones de esta parte en su totalidad, con arreglo a los motivos expresados y detallados en el presente recurso, y de acuerdo a lo contenido en el recurso contencioso administrativo interpuesto ante la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional en fecha 11 de mayo de 1.999.”
CUARTO.- Teniendo por interpuesto y admitido el recurso de casación por esta Sala, se emplazó al Sr. Abogado del Estado para que en plazo de treinta días, formalice su escrito de oposición, lo que realizó, oponiéndose al mismo y suplicando a la Sala se declare la desestimación del recurso.
QUINTO.- Conclusas las actuaciones, se señaló para votación y fallo la audiencia el día 15 de marzo de 2.005, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las formalidades legales referentes al procedimiento.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Agustín Puente Prieto,
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- Se interpone el presente recurso de casación contra sentencia de 14 de febrero de 2.001 de la Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, de la Audiencia Nacional que resuelve, desestimándolo, el recurso jurisdiccional interpuesto por Dª Esperanza contra desestimación por silencio administrativo de la reclamación dirigida al Ministerio de Sanidad y Consumo sobre responsabilidad de la Administración como consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos resultante de la amputación de la pierna derecha por encima de la rodilla por razón de diagnóstico erróneo.
La sentencia de instancia recoge la pretensión de la recurrente fundada en que en fecha 6 de marzo de 1.988 acudió al servicio de urgencias del Hospital de La Paz, donde pese a la sintomatología que la misma presentaba, no se advirtió la existencia de una enfermedad que no fue diagnosticada y que acabó en la amputación de la pierna derecha por encima de la rodilla, cuando tres días después, el 9 de marzo y al persistir el dolor, acudió de nuevo a dicho servicio y se advirtió una oclusión de las venas por coágulos.
La sentencia recurrida centra la cuestión litigiosa en determinar si la Administración sanitaria resulta responsable de la amputación y reamputación de la pierna derecha de la actora tras una embolectomía del sector iliofemoral y femoropoplíteo, al no haberse detectado el proceso isquémico agudo evolucionado que padecía y que se tuvo como una lumbociática sintomática. En consecuencia, afirma la sentencia, lo que se suscita es la quiebra de la lex artis, que la Sala resuelve en función de la prueba pericial practicada en el proceso, afirmando en el fundamento de derecho quinto ““que ante la cuestión de por qué no se diagnosticó la isquemia, el perito señala que el proceso isquémico estaba larvado o enmascarado y ante el cuadro de la actora, en general, el diagnóstico no es fácil por tratarse de una paciente polisintomática. Esa sintomatología no era fácil de interpretar, máxime cuando no consta con fehaciencia que la actora dijese que tenía frío en las piernas ni que advirtiese de un antecedente que pudiera hacer pensar en una arteriopatía. Así el perito indica que la dificultad del diagnóstico radica en que un déficit circulatorio se palía con la circulación colateral, pues si la obstrucción se da en zona anastosmática, cabe ese trasvase o circulación colateral con lo cual la oclusión pasa desapercibida, de forma que la detección de la isquemía depende de esa red colateral”“. Añade la sentencia ““que a la vista de este cuadro el perito entiende que la actora podía tener trombosis aguda en el sector femoropoplíteo con arteriopatía periférica, pero con circulación colateral por la femoral profunda y esa circulación colateral que genera el propio organismo permite salvar el miembro aun precariamente, pero con dolor excerbado por trombosis posterior de todo el eje proximal; en este caso, evolucionó a trombosis difusa que ya sin dificultad puso de manifiesto el cuadro isquémico. Ahora bien, a la pregunta de por qué el día 7 de marzo no se le exploró el sistema vascular de la pierna, el perito expone que no hay constancia de que alegase al demandante frío en las piernas y, más en concreto, ante la cuestión de si esa exploración habría salvado la pierna, se limita a decir que de ser así, se habría empleado una terapéutica más precoz”“.
Concluye la sentencia el análisis de la prueba pericial afirmando que ““esta imposibilidad del perito de llegar a resultados concluyentes se evidencia de nuevo al decir que si los síntomas son agudos y la sospecha de embolismo es altamente razonable, basta con el diagnóstico clínico y que sólo se acude a al estudio arteriográfico si hay sospecha de arteriopatía agravada por obstrucción. En este sentido, el perito, a la vista de los antecedentes de la actora -hipertensa, tabaquismo, ciertas dolencias cardíacas- señala que la pauta de un servicio de urgencias -a falta de prueba de un protocolo ante estos síntomas, añade la Sala- es priorizar diagnósticos, pero como no se conoce el historial completo, se atiende a lo que refiera y a que mediante ciertos antecedentes se pueda pensar, por cálculo estadístico, en determinado riesgo, pero sin que esos antecedentes jueguen un papel decisivo, y en el caso de autos esos antecedentes sugieren una enfermedad arterioesclerótica difusa”“.
Por otro lado, la sentencia recurrida entiende que de los antecedentes documentales que obran en el expediente se deduce que en el momento del ingreso de la paciente el 7 de marzo de 1.998, los facultativos no tuvieron posibilidad de conocer la existencia de esa isquemia, cuyo punto de evolución no se conoce pues sólo cabe deducir que en el momento de su segundo ingreso se instaura definitivamente. A lo dicho habría que añadir, en opinión de la sentencia, que tampoco se sabe si, aun practicándose la embolectomía el día 7 de marzo o, aun antes, el día 2 de marzo, el resultado habría sido distinto del ya conocido de amputación, todo lo cual lleva, por lo tanto, a la desestimación de la demanda.
SEGUNDO.- Frente a la citada sentencia la recurrente alega en un primer motivo la infracción del artículo 319 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y del artículo 60 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.
Obviando el defecto del escrito interpositorio, que en contra de la exigencia legal no contiene referencia o concreto supuesto de los previstos en el artículo 88 de la Ley rectora de la Jurisdicción que justifica el motivo de casación, en aras a la efectividad de la tutela judicial, entendiendo que se refiere al previsto en el apartado d) del articulo 88.1 de la Ley de la Jurisdicción, ha de enjuiciarse el presente motivo teniendo en cuenta el principio general de que la valoración de la prueba no es materia casacional salvo supuestos muy concretos de creación jurisprudencial, como hemos afirmado en multitud de sentencias y entre ellas la de 4 de octubre de 1.999, 12 de noviembre de 1.999, 29 de marzo de 2.000, 12 de abril de 2.000 y 10 de junio de 2.003, frente a lo que la recurrente afirma que los informes médicos emitidos por personal de un centro sanitario público constituyen uno de esos documentos públicos que permiten, en virtud de lo dispuesto en el artículo 319 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, revisar los pronunciamientos de la Sala en orden a la valoración de la prueba.
El Código Civil dispone en su artículo 1.218 que los documentos públicos hacen prueba aún contra terceros del hecho que motiva su otorgamiento y de la fecha de éste. Y en la jurisprudencia civil al respecto existen pronunciamientos como el de la Sentencia de 30 de octubre de 1.998 en el que se afirma que esta prueba no es necesariamente superior a otras (Sentencia de 25 de junio de 1.983; de 27 de noviembre de 1.985 y 7 de julio de 1.986) y la veracidad intrínseca de las declaraciones contenidas en ellos puede ser desvirtuada por prueba en contrario (Sentencias de 8 de mayo de 1.973; 9 de mayo de 1.980; 15 de febrero de 1.982 y 14 de febrero y 14 de marzo de 1.983. Y ello porque los documentos públicos son una prueba más cuyo contenido se tiene en cuenta junto con las restantes pruebas, que no tienen condición inferior. Por ello en Sentencia de 30 de septiembre de 1.995 la Sala afirmó que el valor o eficacia del documento público no se extiende a su contenido o a las declaraciones que en ellos hagan los otorgantes, pues, aunque en principio hagan prueba contra éstos y sus causahabientes, la veracidad intrínseca de las mismas puede ser desvirtuada por prueba en contrario, sin que tal medio probatorio tenga prevalencia sobre los demás, vinculando al Juez sólo respecto de su otorgamiento y de su fecha, dado que el resto de su contenido puede ser sometido a apreciación con otras pruebas, sosteniendo análoga doctrina, como recuerda la Sentencia de esta Sala de 10 de junio de 2.003, las Sentencias de lo Civil de 26 de enero de 2.001, 30 de octubre de 1.998, 11 de julio de 1.996, 18 de junio de 1.992 y 27 de marzo de 1.991.
Y es que el artículo 1.218 del Código Civil regula con carácter general la fuerza probatoria de los documentos públicos, mas, conforme a la Sentencia de 14 de octubre de 1.993, “ello no quiere decir que tenga proyección plena y absoluta, pues son más bien demostrativos de hechos y no de su naturaleza y repercusión jurídica, cuya interpretación corresponde a los órganos judiciales cuando surge contienda procesal sobre los mismos”.
Lo anterior bastaría para rechazar la tesis que sostiene la recurrente en relación con la eficacia probatoria de los informes médicos emitidos en un centro sanitario público en contra de la apreciación de la Sala fundada esencialmente en la prueba pericial practicada en el proceso.
En cualquier caso ha de añadirse que, como en la antes citada Sentencia de esta Sala se recoge, la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil, después de enumerar en el artículo 317 seis clases de documentos que considera documentos públicos, analiza en el párrafo segundo la fuerza probatoria de los documentos administrativos y de su texto se deduce, como se concluye también en la exégesis del precepto realizada por la Sentencia tantas veces citada, que los informes médicos expedidos en un centro sanitario público por funcionario público no son encuadrables en ninguno de los seis supuestos del artículo 317: no son resoluciones ni diligencias ni testimonios judiciales (1º), no son documentos notariales (2º), no están intervenidos por corredor de comercio colegiado (3º), no son certificaciones expedidas por Registrador del propiedad o mercantil (4º), ni están expedidos por funcionario público legalmente habilitado para dar fe (5º y 6º). Luego el artículo 319.1 no les es aplicable.
Por otro lado, es evidente que, como se declara en la repetida sentencia, un centro o establecimiento sanitario público no es un órgano de la Administración pública en sentido jurídico y, por tanto, los informes médicos que se emitan en el mismo ni siquiera pueden tener la consideración de documentos público administrativo. ““En definitiva, no estamos ante unos documentos fehacientes, porque no los expide un fedatario público. Tampoco estamos ante unos documentos que constituyan prueba tasada (expresión que obviamente hay que tomar en sentido de prueba legal y no en el sentido de prueba valorada según una pauta previamente establecida, cuyos antecedentes hay ejemplos en la historia de la procesalística). Por tanto, ni siquiera cabe decir que estamos ante una prueba hipervaluada por el legislador (de la que sigue habiendo todavía algunos casos en nuestro derecho) que goce de mayor eficacia probatoria que las demás (en el bien entendido que la hipervaloración de una prueba determinada no implica limitación del principio de apreciación conjunta de la prueba con arreglo a las reglas de la sana critica).”“
Pero es que, además, en el caso sometido a consideración de la Sala a través de la denuncia del articulo 319 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y artículo 60 de la Ley de la Jurisdicción (precepto éste evidentemente no invocable como vulnerado por la sentencia de instancia y referido al recibimiento a prueba en cuya decisión no se produjo la vulneración de tal norma) tampoco se estima que la Sala haya incurrido en la errónea apreciación del resultado del informe pericial procesal practicado en el proceso puesto que en el mismo se parte de afirmar de que el propio profesional que informa a la Sala ha asistido a pacientes con cuadro de isquemia aguda o ligosintomática, por la presencia de la obstrucción de una arteria terminal con circulación colateral que ha mantenido un riego suficiente para no generar una gangrena y cuyo diagnóstico inicial fue de lumbociática con sintomatología larvada durante uno a tres días, siempre dependiente de una obstrucción en la arteria no terminal con flujo lateral. Y en dicho informe, igualmente se afirma, que el cuadro, inicialmente interpretado como una exacerbación de una lumbociática, -enfermedad de la que la paciente venía siendo tratada desde dos años atrás-, pudiera muy bien haberse tratado de un proceso isquémico larvado, enmascarado por la presencia de circulación colateral a través de la femoral profunda, cuya posterior evolución hacia una trombosis difusa del eje puso de manifiesto de forma ostensible y sin ninguna dificultad diagnóstica el cuadro isquémico final que determinó la amputación del miembro; reafirmándose en el acta de ratificación que no es técnicamente inviable la existencia de un proceso isquémico larvado de varios días de evolución. Como ha expresado en el informe, los fenómenos de gangrena se producen cuando ante una obstrucción no existe circulación suficiente de suplencia o sobre proceso oclusivo inicial que suele ser reducido a una obstrucción puntual, se produce un fenómeno de trombosis distal a dicha obstrucción que puede tener varios días de evolución, afirmando terminantemente que ““no aprecia la evolución una falta de atención, se ha expuesto algunos datos que han sido omitidos o no forman parte del juicio clínico inicial en el contexto de una sintomatología no fácil de interpretar”“.
No existe, por lo tanto, la alegada vulneración del articulo 319 de la Ley de Enjuiciamiento Civil ni 60 de la Ley de la Jurisdicción por lo que el motivo casacional ha de ser rechazado.
TERCERO.- En el segundo motivo casacional el recurrente invoca, con el mismo defecto de no expresar el motivo casacional en que se ampara, la infracción de los artículos 1.902 y concordantes del Código Civil y de la jurisprudencia existente al respecto que en el motivo se precisa.
Es necesario llamar la atención de que el recurrente también en esta casación, y después del error cometido al plantear la pretensión indemnizatoria ante una jurisdicción improcedente, lo que ya puso de manifiesto la Sala en su fundamento de derecho primero, vuelve de nuevo a incurrir en el mismo defecto denunciado por la sentencia recurrida de fundamentar la pretensión indemnizatoria en la concurrencia de los requisitos establecidos por el artículo 1.902 y siguientes del Código Civil, cuando lo cierto es que nos encontramos ante una responsabilidad en vía administrativa no regulada por dicho precepto sino por lo dispuesto en los artículos 139 y siguientes de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, que el recurrente termina por invocar al final de la exposición del motivo casacional entendiendo que concurren también los presupuestos exigidos por dicho precepto.
La infracción denunciada no se ha producido dado que, como se razona en la sentencia recurrida, al no apreciarse la existencia de una infracción de la lex artis en materia sanitaria, es reiterada la jurisprudencia de la Sala que entiende que no se produce el requisito de antijuricidad del daño, exigible conforme a la Ley de Régimen Jurídico para que el mismo sea susceptible de indemnización, y por ello dicho daño ha de ser soportado por el paciente partiendo del principio de que a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño puesto que, en definitiva, lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente, sin que se aprecie que en el caso actual, en función de la valoración de la prueba pericial procesal practicada por la Sala de instancia, resultara previsible en la primera visita hospitalaria al centro sanitario de Soto del Real y a La Paz la apreciación de una sintomatología que permanecía larvada y que no fue manifestada sino días después cuando se procedió a la práctica de la operación que determinó la amputación; máxime cuando la citada amputación tampoco puede excluirse que resultara procedente, como la sentencia de instancia afirma, de haberse detectado la isquemia en una primera exploración clínica. El motivo casacional, por tanto, ha de ser igualmente rechazado.
CUARTO.- En aplicación de lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción, procede la imposición de costas a la recurrente al haber sido desestimado su recurso, fijándose en 1.000 euros la cantidad máxima a repercutir por dicho concepto.
FALLAMOS
No ha lugar al recurso de casación interpuesto por la representación de Dª María del Carmen Hijosa Martínez, en nombre y representación de Dª Esperanza contra sentencia de fecha 14 de febrero de 2.001 dictada en el recurso 51/99 por la Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, de la Audiencia Nacional; con condena en costas de la recurrente, con la limitación establecida en el fundamento jurídico cuarto de esta sentencia.
Así por esta nuestra sentencia,, definitivamente juzgando,, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
Voto Particular
Voto particular que formula la Magistrada Dña. Margarita Robles Fernández en la Sentencia dictada en el Recurso de Casación Núm. 3.149/2001 Al discrepar del parecer de la mayoría de la Sala
Considera quien suscribe este Voto Particular, que debería estimarse el segundo de los motivos de casación formulados por la recurrente en la medida en que en el mismo se considera infringido el art. 139 de la Ley 30/92. En efecto, procede en el caso de autos apreciar la concurrencia de los requisitos definidores de la responsabilidad patrimonial, pues debe considerarse que el resultado lesivo que terminó con la amputación sufrida por Dña. Esperanza, trajo su causa directa y eficaz en una omisión de la diligencia exigible a la Administración Sanitaria que se tradujo en opinión de quien esto suscribe, en una clara infracción de la “lex artis”.
Queda acreditado que la Sra. Esperanza presentaba los antecedentes expuestos por el Perito y que recoge la propia Sentencia, a saber: hipertensión, tabaquismo y dolencias cardíacas, habiendo sido tratada por estas dolencias cardiacas en el propio Centro de Salud de Soto del Real donde en su historial médico constaban visitas médicas e incluso alteraciones circulatorias que habían tenido lugar el 4 de Junio de 1.997.
En ese contexto la Sra. Esperanza presenta síntomas de graves dolores en la pierna derecha, lo que le lleva a realizar una primera visita al Centro de Salud de Soto del Real donde, como se ha dicho, constaba su historial clínico sin que en dicho Centro le realicen ninguna prueba de control remitiéndola al Hospital de La Paz, donde al igual que en aquel Centro Médico, se limitan a recetarle analgésicos al considerar que está sufriendo una lumbociática sintomática. Ante los dolores que no ceden, es cuando debe llamarse a un facultativo que al visitarla en su domicilio observando claramente graves defectos circulatorios, la remite el día 9 de Marzo al Hospital de La Paz, culminando finalmente con la amputación de la pierna que antes se ha referido.
Del propio informe pericial practicado en periodo probatorio resulta evidente que la Sra. Esperanza presentaba un trombo de evolución larga en el tiempo, pese a lo cual y a los factores de riesgo que presentaba, no se le hizo ninguna prueba, como hubiera sido una arteriografía que permitiera descartar el proceso vascular que al degenerar, culminó en la amputación de la pierna. El citado Perito, en su informe, al responder a las preguntas e) y f) formuladas por la parte recurrente, hace mención a la necesidad de un estudio arteriográfico que ciertamente hubiera permitido precisar el diagnóstico descartando una patología circulatoria que era más que probable, a la vista de los antecedentes que presentaba la paciente.
A folio 134 del Expediente Administrativo, la propia Inspección Médica reconoce que “han podido pasar desapercibido a los Facultativos que han tratado a la enferma un proceso vascular que estuviera subyacente a sus síntomas”, lo cual ciertamente no hubiera ocurrido si se le hubieran practicado una serie de pruebas entre las que la arteriografía se presentaba como de lógica realización, y más cuando el propio Perito reconoce en su Informe que tales procesos vasculares pueden quedar enmascarados presentando síntomas de lumbociática, y así se puso de relieve cuando con posterioridad a los hechos hoy enjuiciados y ante síntomas parecidos, en la Clínica Ruber se realizaron las pruebas y tomaron las medidas pertinentes que permitieron que la otra pierna no le tuviera que ser amputada.
A la vista de lo expuesto, debe concluirse que al no haberse realizado a tiempo a la Sra. Esperanza, paciente de riesgo en relación a enfermedades cardiovasculares, las pruebas necesarias para descartar un proceso tromboflebítico cuando este fue detectado tenía ya una evolución larga que únicamente permitió para la sanación de la enferma, la amputación de su extremidad derecha.
Por todo ello, quien suscribe este Voto entiende que procedería declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria.
PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior Sentencia, juntamente con el voto particular, en audiencia pública, por el Excmo. Sr. D. Agustín Puente Prieto, Magistrado Ponente en estos autos, de lo que como Secretario certifico.
