Diario del Derecho. Edición de 23/11/2017
  • Diario del Derecho en formato RSS
  • ISSN 2254-1438
  • EDICIÓN DE 18/04/2012
 
 

No procede el reintegro de los gastos médicos solicitados por la aplicación del método “Loovas” en un centro privado a un menor autista, al no existir "urgencia vital" ni una situación de exigibilidad de la atención prestada

18/04/2012
Compartir: 

El Tribunal Supremo desestima el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto contra la sentencia que denegó el reintegro de los gastos médicos por parte del servicio público de salud catalán a los padres de un menor autista, que fue tratado en un centro privado al entender los progenitores que se trataba de un caso de "urgencia vital" y de una situación de exigibilidad de la atención prestada.

Iustel

La Sala declara que es conforme a derecho la decisión adoptada por el Tribunal de instancia, ya que, si bien parece haber un cierto consenso especializado acerca de la insuficiencia del tratamiento para el autismo proporcionado por los Centros de Desarrollo Infantil y Atención Precoz, que forman parte del sistema público de salud, el método “Loovas”, empleado en el centro privado al que acudieron los actores, no está incluido en la cartera de servicios comunes y entre los requisitos que exige el art. 7 RD 1030/2006, y para la actualización de aquella cartera está la necesidad de informe favorable de la Agencia de Evaluación regional, la cual en este supuesto informó por dos veces de que no se ha podido demostrar suficientemente una relación causal entre la intervención conductual intensiva “Loovas” y la mejora intelectual, adaptativa y socio/emocional de los infantes con autismo.

Tribunal Supremo

Sala de lo Social

Sentencia de 13 de diciembre de 2011

RECURSO DE CASACIÓN Núm: 4114/2010

Ponente Excmo. Sr. LUIS FERNANDO DE CASTRO FERNANDEZ

En la Villa de Madrid, a trece de Diciembre de dos mil once.

Vistos los autos pendientes ante la Sala en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la representación de Don Fructuoso y D.ª Felicidad, contra la STSJ Cataluña 23/Septiembre/2010 [rec. 4223/09 ], que confirmó la sentencia -desestimatoria de la demanda- dictada por el Juzgado de lo Social n.º 15 de los de Barcelona en fecha 17/Marzo/2009 [autos 938/08], en reclamación de reintegro de gastos por asistencia sanitaria formulada frente al SERVEI CATALÁ DE LA SALUT.

Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. Luis Fernando de Castro Fernandez,

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Con fecha 17 de marzo de 2.009 el Juzgado de lo Social de Barcelona n.º 15 dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Desestimando la pretensión de !a demanda origen de las presentes actuaciones, promovida por Don Fructuoso y Doña Felicidad, debo absolver y absuelvo al Instituto demandado de las peticiones deducidas en su contra".

SEGUNDO.- En dicha sentencia, como hechos probados, se declaran los siguientes: "1.- Don Fructuoso y Doña Felicidad, mayores de edad y con NIEs NUM000 y NUM001 respectivamente, son padres del menor Primitivo, nacido el día 5 de noviembre de 2001.- 2.- Primitivo padece trastorno generalizado del desarrollo no especificado (autismo) y trastorno de la expresión del lenguaje, diagnosticado a la edad de tres años.- 3.- Primitivo fue tratado por el Dr. Don Luis Pablo.- 4.- El menor viene siendo tratado por la Fundación Planeta Imaginario donde ha recibido el tratamiento de servicio clínico de intervención intensiva, conductual y temprana desde junio de 2005.- Sigue el tratamiento LOVAAS y tratamiento personalizado durante varias horas al día.- La primera visita se realizó en enero del mismo año y luego, en mayo de 2005, fueron pasados al menor los test de Reynel Bayley y Vineland.- 5.- Primitivo ha experimentado progresos en atención y desarrollo de sus hábitos de conducta y trabajo. En la actualidad no necesita educador de apoyo, que fue retirado en diciembre de 2008. El menor sigue escolarizado siguiendo las clases y el novel de su clase (2° de primaria) perfectamente.- 6.- Primitivo tiene reconocido el grado de minusvatía del 33%.- 7.- Don Fructuoso y Doña Felicidad han solicitado de la Entidad Gestora demandada la administración del tratamiento seguido y a seguir así como el reintegro de los gastos ocasionados por el tratamiento, hasta la fecha por el importe de 123.28722 C.- 8.- Se ha agotado la vía administrativa previa".

TERCERO.- La citada sentencia fue recurrida en suplicación por la representación procesal de Don Fructuoso y D.ª Felicidad, ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Barcelona, la cual dictó sentencia con fecha 23 de septiembre de 2011, en la que dejando inalterada la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia, consta la siguiente parte dispositiva: "Que desestimando, en parte, el recurso de suplicación interpuesto por la representación letrada de D. Fructuoso y D Felicidad (en la legal representación que ostentan de su hijo menor) frente a la sentencia de 17 de marzo de 2009 dictada por el Juzgado de lo Social 15 de Barcelona en los autos 938J2008 seguidos a su instancia contra el SERVEI CATALA DE LA SALUT debemos confirmar y, en su integridad, confirmamos la citada resolución".

CUARTO.- Por la representación procesal de por la representación de Don Fructuoso y D.ª Felicidad, se formuló recurso de casación para la unificación de doctrina, en el que se alegan como sentencias contradictorias con la recurrida las dictadas por la STJ Cataluña 30/06/09 -rcud 2409/08 - y STSJ Canarias/Las Palmas [rec. 1287/06 ].- El motivo de casación denuncia la infracción de los arts. 102.3 RD 2065/1974 [30/Mayo ], 38 RD Legislativo 1/1994 [20/Junio ], 4.3 RD 1030/2006 [15/Septiembre] y 41 y 43 CE.

QUINTO.- Por providencia de esta Sala, se procedió admitir a trámite el citado recurso, y habiéndose impugnado, pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que presentó escrito en el sentido de considerar procedente la desestimación del recurso. E instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 7 de diciembre de 2011, en el que tuvo lugar.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO.- 1.- Por sentencia de 17/03/2009 [autos 93/08], el Juzgado de lo Social n.º 15 de los de Barcelona desestimó demanda en reclamación de gastos por tratamiento conductual de menor autista [con discapacidad psíquica del 75 %], llevado a cabo en centro ajeno a la Seguridad Social [la ““Fundación Planeta Imaginario”“] desde que el menor tenía 3 años y medio [Junio/05] y siguiendo el método ““Loovas”“, que había comportado -hasta la fecha de la demanda en Noviembre/08- la cantidad de 123.287,22 ?. Decisión confirmada por la STSJ Cataluña 23/09/2010 [rec. 4223/09 ], que al efecto excluye la existencia de urgencia vital y la denegación de asistencia por parte del Servicio Catalán de la Salud.

2.- Se recurre la sentencia, con un primer motivo dirigido a refutar la inexistencia de riesgo vital, aportando como contraste la STJ Cataluña 30/06/09 -rcud 2409/08-, que en supuesto de menor con trastorno autista -con discapacidad psíquica del 75%- aprecia ““urgencia vital”“ respecto de la necesidad de la precoz terapia conductal intensiva [desde los 3 años] que atribuye al método ““Loovas”“ y que no le era proporcionada por los centros sanitarios y pedagógicos públicos. Y se denuncia la infracción de los arts. 102.3 RD 2065/1974 [30/Mayo ], 38 RD Legislativo 1/1994 [20/Junio ], 4.3 RD 1030/2006 [15/Septiembre] y 41 y 43 CE.

En el segundo motivo se sostiene el carácter debido de la asistencia sanitaria solicitada, invocando como referencial la STSJ Canarias/Las Palmas [rec. 1287/06 ], que contempla el caso de menor con patología consistente en vitiligo que había sido tratada con láser en centro médico privado -no proporcionada por el Centro Canario de Salud- y a cuyo reintegro económico condena la Sala, por considerar que las prestaciones médico-farmacéuticas se rigen por el principio de cobertura íntegra, comprendiendo las técnicas disponibles en nuestro país, aunque solamente se dispensen en clínicas privadas, siempre que se trate de técnicas cuya utilización haya sido aprobada por la Administración Sanitaria Estatal [ DA Primera RD 63/1995, en relación con el art. 100 Ley 14/1986, de 25/Abril ]. Pero el motivo no llega a formular una denuncia expresa de infracción normativa, y se limita a reproducir parte de la argumentación efectuada por la sentencia de contraste, que alude al art. 2.3 del RD 63/1995.

SEGUNDO.- 1.- El primero de los motivos atiende cumplidamente a la exigencia de contradicción que es característica de este recurso extraordinario [ art. 217 LPL ], en tanto que estamos en presencia de opuestos pronunciamientos judiciales adoptados respecto de hechos y pretensiones sustancialmente iguales, cuando no prácticamente idénticos (recientes, SSTS 29/09/11 - rcud 2916/10 -; 11/10/11 -rcud 4190/10 -; y 07/10/11 -rcud 144/11 -).

2.- Pero muy contrariamente no aceptamos la debida formulación del segundo motivo, siendo así que el recurso para la unificación de doctrina ha de fundarse en infracción de Ley, de forma que ““una vez lograda la constancia de la contradicción producida, consiste, sin más, en un recurso de casación clásico en el que la Sala ha de examinar las infracciones cometidas en la sentencia recurrida, con el fin de determinar si la sentencia recurrida quebranta la unidad de doctrina”“, pues aunque el elemento predominante y destacable en el RCUD es la existencia de la contradicción, la unificación doctrinal que se persigue únicamente se logra a través del examen de la infracción alegada y cometida, reponiendo la situación a lo que sea conforme al ordenamiento jurídico ( SSTS 12/04/95 -rcud 1289/94 -...; 10/11/09 -rcud 2745/08 -; y 14/10/10 -rcud 3071/09 -). Pero además, la exigencia de alegar de forma expresa y clara la concreta infracción legal que se denuncia, no se cumple con sólo indicar los preceptos que se consideren aplicables, sino que además, al estar en juego opciones interpretativas diversas que han dado lugar a los diferentes pronunciamientos judiciales, es requisito ineludible razonar de forma expresa y clara sobre la pertinencia y fundamentación del recurso en relación con la infracción o infracciones que son objeto de denuncia, tal como se deduce no sólo del art. 222 LPL, sino de la LECV, de aplicación supletoria en este Orden Social, cuyo art. 477.1 prescribe que ““el recurso habrá de fundarse en la infracción de las normas aplicables para resolver las cuestiones objeto del proceso”“, mientras que el 481.1 impone que en el escrito de interposición del recurso ““se expondrán con la necesaria extensión, sus fundamentos”“ ( SSTS 07/07/92 -rcud 2157/91 -... 11/10 / 11 -rcud 4622/10 -; y 13/10/11 -rco 219/10 -).

En todo caso ha de tenerse presente que la carga de fundar la infracción legal denunciada no puede suplirse con el fácil expediente de remitirse a la exposición de la contradicción y a los argumentos de la sentencia de contraste, por las siguientes razones: 1.ª) porque los arts. 205 y 222 LPL, así como 481.1 LECiv, coherentes con la naturaleza extraordinaria del recurso, exigen la fundamentación como un requisito distinto de la exposición de la contradicción, 2.ª) porque la parte recurrida tiene derecho a conocer el alcance de la infracción que se denuncia y los argumentos que la sustentan para oponerse a ella; y 3.ª) porque no es función de la Sala reformular la impugnación de la sentencia recurrida a partir de la sentencia de contraste en un razonamiento que la parte recurrida no podría conocer antes de su posible oposición ( SSTS 19/12/08 -rcud 881/08 -; 24/11/10 - rcud 323/10 -; y 31/01/11 -rcud 1532/10 -).

TERCERO.- 1.- Pues bien, en el presente caso el recurso no efectúa denuncia expresa alguna y se limita a reproducir parte de la sentencia de contraste [que refiere un precepto, el aludido art. 2.3 del RD 63/1995 ], con lo que no se ofrece el adecuado cumplimiento a la exigencia legal de denunciar y fundamentar la infracción normativa, tal como la hemos descrito previamente. Y el defecto procesal es insubsanable, porque no está prevista su subsanación [ arts. 193.3. y 207.3 LPL ] y porque -además- se trata de una omisión injustificada imputable a la parte y precisamente en un trámite que exige la intervención de Letrado, de forma que la exigencia del requisito y la consecuencia que la Sala le atribuye no solamente no es contraria al art. 24 CE, sino que resulta ““más bien impecable desde el punto de vista constitucional y legal”“ ( STC 111/2000, de 5/Mayo; y ATC 260/1993, de 2/Julio. Una y otro citados por la STS 17/12/07 -rcud 3220/06 -).

2.- La consecuencia inmediata de este planteamiento [defectuosa formulación e insubsanabilidad del incumplimiento legal] es la de que se imponga en este trámite la desestimación del motivo [dada la fase del trámite], por falta de contenido casacional, que es la solución que se impone cuando -como queda dicho- el escrito de interposición no precisa ni fundamenta la infracción legal cometida por la sentencia impugnada ( SSTS 07/07/92 -rcud 2157/91 -... 14/10/10 -rcud 3071/09 -; y 04/11/10 -rco 65/10 -).

3.- Ahora bien, como lo que en autos se suscita es la existencia de un supuesto de urgencia vital [primer motivo, debidamente formulado] que ha sido atendida por un tratamiento no contemplado por el Anexo II del RD 10230/2006 [15/Septiembre], el presupuesto mínimo para el éxito del recurso hubiera sido precisamente que prosperase el segundo de los motivos, esto es, el relativo a que la prestación sanitaria llevada a cabo -y cuyo reintegro de gastos se reclama- era precisamente la adecuada y además resultaba debida por parte de las instituciones de la Seguridad Social. Y ello porque tal cuestión -carácter debido de la concreta prestación dispensada- es abiertamente discutida en la litis, siendo así que si bien parece haber un cierto consenso especializado acerca de la insuficiencia del tratamiento para el autismo proporcionado por los CDIAP [Centros de Desarrollo Infantil y Atención Precoz], el método ““Loovas”“ no está incluido cartera de servicios comunes y entre los requisitos que exige el art. 7 del RD 1030/2006 [15/Septiembre ] para la actualización de aquella cartera, está la necesidad de informe -favorable, ha de entenderse- de la Agencia de Evaluación del Instituto de Salud Carlos III, y precisamente -como con acierto destaca el estudiado informe del Ministerio Fiscal- la referida Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas informó por dos veces [Septiembre/05 y Noviembre/06] que no se ha podido demostrar suficientemente una relación causal entre la intervención conductual intensiva ““Loovas”“ y la mejora -intelectual, adaptativa y socio/emocional- de los infantes con autismo. De esta forma, el fracaso -por deficiente formulación- del segundo de los motivos obstaculiza el éxito de la pretensión y del recurso, de manera tal que hace innecesario el examen de la alegada ““urgencia vital”“.

CUARTO.- Las precedentes consideraciones determinan -como informa el Ministerio Fiscal- la desestimación del recurso interpuesto. Sin imposición de costas [ art. 233.1 LPL ].

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.

FALLAMOS

Desestimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la representación de Don Fructuoso y D.ª Felicidad, contra la STSJ Cataluña 23/Septiembre/2010 [rec. 4223/09 ], que confirmó la sentencia -desestimatoria de la demanda- dictada por el Juzgado de lo Social n.º 15 de los de Barcelona en fecha 17/Marzo/2009 [autos 938/08], en reclamación de reintegro de gastos por asistencia sanitaria formulada frente al SERVEI CATALÁ DE LA SALUT.

Sin costas.

Devuélvanse las actuaciones a la Sala de lo Social de procedencia, con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Luis Fernando de Castro Fernandez hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.

Comentarios

Escribir un comentario

Para poder opinar es necesario el registro. Si ya es usuario registrado, escriba su nombre de usuario y contraseña:

 

Si desea registrase en www.iustel.com y poder escribir un comentario, puede hacerlo a través el siguiente enlace: Registrarme en www.iustel.com.

  • Iustel no es responsable de los comentarios escritos por los usuarios.
  • No está permitido verter comentarios contrarios a las leyes españolas o injuriantes.
  • Reservado el derecho a eliminar los comentarios que consideremos fuera de tema.

Revista El Cronista:

Revista El Cronista del Estado Social y Democrático de Derecho

Lo más leído:

Secciones:

Boletines Oficiales:

 

© PORTALDERECHO 2001-2017

Icono de conformidad con el Nivel Doble-A, de las Directrices de Accesibilidad para el Contenido Web 1.0 del W3C-WAI: abre una nueva ventana